Système de santé : les nouveaux enjeux de la médico-économie

Système de santé : les nouveaux enjeux de la médico-économie
juin 12 10:38 2012 Imprimer l'article

L’évaluation médico-économique des produits de santé, en renfort de l’évaluation portant sur l’efficacité d’un traitement, doit apporter un éclairage supplémentaire aux financeurs et accompagner les choix de prise en charge des patients par les professionnels. Mais si l’évaluation médico-économique a fait ses armes sur le médicament, le champ est désormais trop restrictif et il faut réfléchir en termes de « stratégies thérapeutiques ». Quels enjeux doit relever la médico-économie pour accompagner les défis du système de santé ?

En ces temps de rationalisation des dépenses publiques, la santé doit justifier de ses choix de financement et respecter l’objectif national des dépenses maladie (ONDAM) voté annuellement par le Parlement. L’analyse des besoins et surtout des moyens mis à disposition est un préalable à toute recherche d’efficience dans les dépenses. Dépenser au plus juste ne signifie nécessairement dépenser moins.

L’économie de la santé est par définition la science permettant de réaliser des arbitrages entre différentes options d’organisation dans le système de santé, en tenant compte à la fois des besoins médicaux et des contraintes budgétaires. Tout un art, basé sur une réflexion méthodologiquement structurée dont les paradigmes ont été posés en 1963 par Arrow.
Longtemps basé sur l’unique critère d’efficacité médicale, l’évaluation du médicament a été l’un des premiers champs d’investigation des études médico-économiques tendant à généraliser la recherche « d’effectivness » dans la démonstration de l’intérêt d’une prise en charge collective, notamment dans les travaux réalisés par la Haute Autorité de Santé. L’exploitation des méthodes dévaluation à des fins de décision de prise en charge plus transversale est en effet plus récente.

La HAS a ainsi édité plusieurs guides de recommandations sur les méthodologies à utiliser pour les études médico-économiques. Nous sommes loin cependant en France de l’application systématique de ce type d’évaluation présidant à l’accès au traitement et au remboursement pour les patients (définition du panier de soins) comme c’est le cas en Grande-Bretagne. Un choix volontaire comme nous le verrons plus loin.

Des conclusions non opposables

La médico-économie a plusieurs champs d’investigations. Elle s’intéresse à la fois à la rationalisation du système de santé, c’est-à-dire à la manière de structurer l’offre de soins en garantissant un accès équitable à des soins de qualité, mais en respectant une limite budgétaire.

Mais la médico-économie s’intéresse aussi à l’analyse des déterminants de consommation de soins. Cet aspect vise à mieux comprendre du point de vue du patient les considérations qui peuvent le pousser à faire un choix de santé. Ces variables peuvent être liées à l’individu lui-même (âge, sexe, pathologie, génétique) ; on parle de variables intrinsèques au sens large du terme : rural versus urbain, catégories sociaux professionnelles, niveau de précarité etc.

L’enjeu est donc d’expliquer les choix de consommation de biens de santé qui sont faits, pour mieux comprendre les besoins de la population et proposer une réponse adaptée, justifiée et en conséquence économiquement rationnelle. Les travaux sont menés de manières empiriques et théoriques, micro-économique (au niveau des individus) et macro-économiques (sur les grands agrégats de dépenses). Il semble important dans une discipline d’économie appliquée de conjuguer ces divers aspects.

A l’heure actuelle, les évaluations médico-économiques faisant foi de recommandations sont conduites sous l’égide de la Haute autorité de Santé (HAS) sur des thématiques ciblées et restreintes. Les conclusions ne sont pas opposables, c’est-à-dire qu’elle n’impactent pas les décisions de prise en charge par l’assurance-maladie ou le choix de prescription des médecins.

Il n’existe pas de critère de priorisation économique dans les stratégies thérapeutiques. Un choix français, à l’inverse des études exigées Outre-Manche par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, l’équivalent de la HAS française) pour tout traitement ou acte, et qui définit un seuil d’éligibilité (en cout/QALY (1)) à la prise en charge publique d’une pathologie par le système de santé public (NHS). Avec toutes les questions éthiques sur ces effets de seuil qui en découlent… Cependant, cette approche française n’exclut pas la nécessité d’établir des priorités de santé publique face à l’évolution démographiques (nouveaux besoins) et à l’augmentation des inégalités d’accès aux soins. L’évaluation médico-économique, en appui à l’évaluation portant sur l’efficacité d’un traitement doit apporter un éclairage supplémentaire pour les financeurs et les choix de prise en charge des patients par les professionnels.

Cette nécessité de priorisation en ajoutant un critère économique, a plusieurs conséquences directes sur l’organisation de l’évaluation en France, sur les nouveaux pouvoirs conférés à la HAS et sur les méthodologies d’analyse.

Les appuis à l’évaluation

Tous ces travaux ne pourront s’effectuer sans structure de référence. Un travail de fond a été réalisé par la HAS pour conduire les acteurs de santé sur ces nouveaux de raisonnement. Sans heurter de front les décisionnaires médicaux ou administratifs, la HAS a amené le législateur à créer de nouveaux supports à l’évaluation médico-économique.

La HAS rend des avis sur le service attendu et rendu des technologies de santé. Un intérêt de santé publique a été ajouté à ces aspects depuis plusieurs années. La Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2008 a donné des moyens concrets à la HAS pour remplir ses missions d’évaluation, via le Service d’Evaluation économiques et de Santé Publique et la Commission du même nom (CEESP), qui doivent alerter les décideurs publics sur les écarts de coûts injustifiés au regard de l’efficacité, sur des interventions ciblées (technologies de santé, actions de santé publique telles les dépistages). Une cinquantaine de travaux ont été menés entre 2008 et 2011.

Cette année, une nouvelle dynamique ouverte avec l’article 47 de la LFSS 2012 a mis en place une commission spécialisée qui s’appuie sur un statut règlementaire pour les études médico-économique de la HAS et offre un recours systématique à cette commission pour avis (augmentation du nombre d’économistes dans le service d’évaluation, implication de disciplines complémentaires comme le droit, la philosophie ou la géographie). Un décret doit préciser les critères et niveaux d’intervention de la CEESP sur le suivi d’un acte, d’un traitement, sur la demande d’analyse complémentaire à fournir de type coût-efficacité.

Une réflexion en termes de « stratégies thérapeutiques »

L’évaluation médico-économique a fait ses armes sur le médicament. Le champ est désormais trop restrictif. Il faut réfléchir en termes de « stratégies thérapeutiques » comme l’ont précisé les derniers textes règlementaires. Les marges d’efficience sur le médicament existent certes encore, mais elles ne suffiront pas à résoudre la problématique de l’augmentation de nos dépenses de santé.

Les besoins des patients et les modes de prises en charge évoluent de manière parallèle. Les pathologies chroniques deviennent la cible de référence des prises en charge à organiser et sont en train de modifier le visage de notre système de santé. L’enjeu des Affections de longue durée (ALD) est non seulement financier, mais aussi organisationnel. Et la question du financement des ALD – elles représentent 60 % des dépenses maladie remboursées par les caisses – ne pourra se résoudre sans une réorganisation en profondeur des parcours de soins et de la prévention.

L’évaluation doit suivre le parcours du patient pour s’intéresser à l’intégralité des prises en charge possibles pour une pathologie : médicaments et dispositifs médicaux certes, mais aussi actes techniques médicaux ou paramédicaux, prévention primaire ou secondaire. L’ensemble des alternatives thérapeutiques doivent être évaluées. Et pour pousser plus loin la réflexion, l’ensemble du parcours de soins doit être évalué. Evaluer pour justifier de la pertinence des prises en charges coordonnées en réseaux de santé, en filières de soins, mais aussi d’une nouvelle organisation de l’offre de soins portant sur un recours accru à la chirurgie ambulatoire et à l’hospitalisation à domicile (HAD). Des structures mieux organisées peuvent permettre de dégager des marges de coûts, de réaliser des économies d’échelle, d’éviter les consommations inutiles, de garantir plus de prévention et donc de limiter des coûts induits etc. La liste des résultats attendus pourrait être longue, mais la valorisation de ces résultats est tout aussi attendue. Quels résultats concrets d’efficacité ? De coûts pour l’assurance-maladie ? De qualité de vie pour le patient  ou pour les aidants ? Autant de paramètres à considérer pour rendre l’évaluation médico-économique plus globale. Et de fait, plus complète comme outil d’aide à la décision.

Réfléchir à la pertinence des choix

L’évaluation médico-économique voit son positionnement renforcé et son cadre d’analyse élargi. Quelques questionnements méthodologiques demeurent et les nécessités pratiquent pour réaliser les études médico-économique permettant de répondre aux questions posées devront être éclaircis pour consolider les méthodes d’évaluation.
La finalité de la médico-économie reste d’allouer de la manière la plus efficiente les ressources de notre système de santé pour répondre aux besoins de santé et garantir un égal accès aux soins de qualité à tous.

Les défis auxquels doit répondre notre système de santé peuvent s’appuyer sur une réflexion médico-économique qui, dans une perspective d’analyse du point de vue du financeur, s’intéresse non seulement aux coûts de la prise en charge, mais également à son résultat. Il ne faut plus cantonner l’évaluation au champ du médicament, ni au cadre de travail fourni HAS. Des réflexions sur la pertinence des choix en termes d’organisation doivent être posées à tous les niveaux : assurance-maladie, Agences régionales de Santé (ARS), établissements de santé, professionnels de santé. Ce n’est que par ce travail de décloisonnement, de transversalité de tous les acteurs de santé que le système pourra traverser la crise actuelle.

Les sujets traités à ce jour relèvent essentiellement du domaine sanitaire, explorant de nouvelles méthodologies. Un champ essentiel, encore peu étudié en terme d’efficience, mais pourtant essentiel en termes de besoins des populations et d’économies potentielles, est celui du domaine médico-social avec les problématiques de dépendance et du handicap. Il faudra sans doute relancer également le statut de 5ème risque pour créer cette dynamique de réflexions transversales dans les prises en charge.

Sandrine Bourguignon

Stratégique Santé

(1) Qaly ou « quality-adjusted life year » soit une année de vie gagnée, ajustée pour la qualité de vie (échelle de 0 à 1 ou 0 est la mort). Le Qaly est l’unité de mesure pour les études coût-utilités. Il fixe à 40 000 euros (30 000 livres) le plafond au delà duquel le NHS ne prend plus en charge une maladie.

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