Claude Leicher (MG France) : « Il faut aller vers un financement de la Sécurité sociale basé sur l’impôt »

Claude Leicher (MG France) : « Il faut aller vers un financement de la Sécurité sociale basé sur l’impôt »
novembre 01 10:29 2011 Imprimer l'article

Président du premier syndicat des médecins généralistes MG France, Claude Leicher s’explique sur les évolutions en cours des systèmes de santé européens. Il analyse en particulier celui de la France, l’impact des réformes engagées dans le champ de la médecine ambulatoire et revient sur les propositions de son syndicat pour améliorer le fonctionnement du système de santé et consolider son financement.

Quels sont les principaux défis auxquels les systèmes de santé seront confrontés en Europe dans les vingt prochaines années ?

Premier défi, l’organisation du système de santé, deuxième défi le financement, conséquence directe de la bonne ou mauvaise organisation. Concernant l’aspect financier, le défi majeur sera la solvabilisation des systèmes d’assurance maladie mutualisés. C’est valable pour la France, mais aussi pour les autres pays.

On observe progressivement en France un désengagement du régime obligatoire pour les soins ambulatoires. En dehors des affections de longue durée (ALD), nous allons vers un niveau de prise en charge de l’ordre de 50 %. C’est, à mon avis, une erreur de stratégie majeure. Car au lieu d’avoir une stratégie d’organisation du système de santé autour des soins de premier recours, les pouvoirs publics ont une stratégie de gestion de la dépense d’assurance maladie : or celle ci est la conséquence directe du mode d’organisation. On court après les déficits, sans pouvoir les contenir. Les timides réformes structurelles, n’ont jamais été franchement menées à leur terme : celle du médecin traitant en est le meilleur exemple. La fonction existe, mais sans les moyens de l’exercer. D’un côté, on essaye de réorienter le système vers l’ambulatoire, et donc vers les médecins généralistes traitant, mais de l’autre, aucun investissement n’est réalisé dans la prise en charge des soins assurés par les médecins généralistes qui doivent se débrouiller avec leurs honoraires. Pour les médecins généralistes qui sont à 92% en secteur 1, leur capacité d’investissement dans leur outil de travail est aujourd’hui quasi nulle (1).

Quel en est l’impact sur l’organisation même du système de santé ?

Des cabinets de médecins généralistes sont en train de s’appauvrir, en termes d’équipement mais aussi en termes de capacité d’investissement dans leurs propres murs. L’exemple des maisons de santé est assez parlant (2). Il est possible de faire des maisons de santé en zone rurale ou semi-rurale parce que le coût foncier reste abordable, mais cela est devenu impossible en centre ville. Dans les années à venir, l’enjeu sera donc de réorienter les flux financiers vers les soins ambulatoires et en particulier vers les soins primaires. Avec l’argent qui est mis dans la santé en France aujourd’hui, je pense qu’il est possible de mieux s’organiser, de récupérer des marges financières extrêmement importantes et probablement de baisser les dépenses de santé, à résultat sanitaire identique. La cour des comptes l’a bien montré pour la gestion des services d’urgence avec un coût quatre fois plus élevé pour une même prestation (3).

Pour résumer, je dirais que le défi financier est celui du maintien d’un financement solidaire et d’une réorientation d’une partie des dépenses vers un investissement sur les soins primaires ambulatoires. C’est aussi la seule façon de pouvoir continuer à introduire de l’innovation dans le secteur de la santé. Je pense là notamment à des domaines comme la télémédecine et les biotechnologies.

A quels autres défis sont confrontés nos systèmes de santé ?

Les inégalités sociales de santé constituent le principal défi non financier que j’identifie. Des tickets modérateurs (TM), non remboursables, ont été introduits avec les franchises, les participations forfaitaires, TM qui sont certes encore parfois assez marginaux. Mais il peut suffire d’une part de 5 % que la population ne peut pas payer pour que celle-ci soit obligée de renoncer complètement aux soins. Les soins non remboursés pèsent également sur l’accès aux soins. Les prothèses dentaires et l’optique sont des exemples connus. A cela s’ajoute les difficultés d’accès à un certain nombre de professionnels qui pratiquent des dépassements d’honoraires qu’une partie de la population ne peut plus payer. Cela concerne maintenant des couches de la population qui ont des revenus et une couverture complémentaire, mais dont les mutuelles ne prennent pas en charge les dépassements (les enseignants par exemple).

Les patients ayant des pathologies chroniques constituent le deuxième défi. L’ALD est un mode de gestion du « gros » risque financier qu’un assuré ne peut pas prendre en charge tout seul, en raison des niveaux élevés de dépenses. Cet écrêtement du « gros » risque créé par l’ALD a permis en fait à l’ensemble de la population d’accéder à tous les soins dont elle a besoin, y compris des soins exceptionnels. Il a aussi permis aux mutuelles de rentrer sur un marché qu’elles pouvaient assumer à un coût raisonnable, puisque le surcoût était assumé par le régime obligatoire. C’est un système intelligent qui fait reposer des soins dépassant 150 000 euros pour quelques centaines de personnes sur la solidarité de 60 millions de Français. Ce système des ALD va être réduit petit à petit et centré sur les gros surcoûts. Il va falloir inventer un système de prise en charge des patients chroniques, et pas seulement des pathologies chroniques. MG France a proposé, dans le cadre de la négociation conventionnelle, d’entrer dans un système de managed care, c’est-à-dire dans un système basé sur la gestion des patients et non plus sur celle des maladies. Plusieurs pays expérimentent déjà ce système, que ce soit les Etats-Unis avec Kaiser Permanent aux Etats-Unis ou les projets en cours dans le Bade-Wurtemberg, en Suisse ou encore en Angleterre.

Il faut ajouter à cela ce que j’appelle la gestion intégrée des soins primaires. Pourquoi intégrée ? Parce qu’aux soins, il faut ajouter la prévention, l’éducation sanitaire et le dépistage. Or, actuellement, la tendance en France est plutôt à l’éclatement et donc au surcoût structurel et surtout à l’inefficacité en santé publique. A titre d’exemple, on a observé pour la première fois cette année en France une baisse du taux de dépistage du cancer du sein chez les femmes. Il est donc urgent de s’interroger sur les raisons de cette baisse. Une des raisons que nous avançons est le fait que les médecins généralistes ont été complètement sortis de ce système de dépistage. Des expériences ont été faites pour le dépistage du cancer colorectal en Bourgogne qui montre l’importance d’associer les Généralistes à l’ démarche de prévention. Des médecins ont aussi constaté une baisse des chiffres de participation de leur patientèle au dépistage lorsqu’a été mise en place l’organisation par envoi de bons de dépistage au lieu d’une prescription directe lors d’une consultation.

Que proposez-vous au plan de la réorganisation du système de santé ?

L’organisation des soins primaires (dits de premier recours en France) représente le troisième défi. Le travail en équipe de soins primaires est, pour nous, l’enjeu majeur, parce que si les médecins généralistes sont les responsables finaux des soins primaires intégrés, ils ne revendiquent pas de tout faire. Toutes les autres professions de santé ambulatoires y participent. Des expériences innovantes sont en cours autour de nouveaux modes de rémunération pour un travail en équipe centré sur un projet de santé.

Ce sont trois éléments structurels majeurs : réinvestissement sur les soins primaires organisés autour d’équipe de santé de proximité coordonnées par un médecin généraliste, prise en charge des patients chroniques, gestion intégrée des soins primaires. S’ils ne sont pas mis en place, il est inutile d’entretenir des illusions sur l’avenir de l’assurance maladie française. Depuis 25 ans en France, les différents gouvernements font de façon délibérée ce que j’appelle une gestion par le déficit qui sert de justification au refus d’investir, y compris dans des domaines reconnus comme utiles, les soins primaires. Mais le problème du déficit de l’assurance maladie est un symptôme, mais ce n’est pas la vraie maladie de notre système de santé. Car il pourrait être réglé en augmentant le taux de la CSG [Contribution sociale généralisée]. En fait cette gestion se résume depuis 25 ans à parler et à faire semblant de gérer ce déficit, pas à en comprendre les causes structurelles et à les traiter.

Le système de santé aura-t-il à affronter des défis spécifiques à la France ? si oui, lesquels et pourquoi ?

Outre ses problèmes d’organisation des soins, la France a un système de financement des dépenses de santé très compliqué avec 23 régimes d’assurance maladie obligatoire (RO) et un peu moins de 1000 régimes complémentaires (RC). Il y a donc un surcoût structurel intrinsèque du système de financement par rapport aux autres pays. Et faute de réforme structurelle aboutie, la France se contente de gérer le déficit des RO, avec un transfert progressif des dépenses ambulatoires du RO vers le RC. Mais en fait, on prélève dans une autre poche du même cotisant. En faisant ainsi, on ne fait que déplacer le problème sans le régler : depuis le plan JUPPE au lieu de gérer un objectif de dépense de santé, on se focalise sur les dépenses des RO. Ce faisant, on a créé un autre problème qui prend de l’ampleur, celui du TM et du reste à charge, avec des mécanismes de compensation, CMU complémentaire, aide à l’accès aux complémentaires … On n’en finit plus de mettre des rustines partout.

La logique serait de coupler mode d’organisation et de financement des soins et de faciliter l’accès aux soins de premier recours, moins couteux, plus efficients. Comment ? En garantissant une prise en charge complète dans le cadre du parcours de soins organisés par le médecin généraliste traitant. Cette prise en charge complète, doit être organisée sur le principe de la mutualisation du risque maladie créé en France à la fin du 19ème siècle, et dont on s’éloigne peu à peu. Ainsi, c’est la bonne utilisation des ressources qui ouvrent l’accès au financement de la totalité des soins, ce qui suppose par ailleurs la transparence des décisions sur les biens et dispositifs de santé, et la pertinence des interventions des professionnels et des structures de santé. Le lobbying comme mode de gestion, doit être remplacé par une seule règle, la santé publique avec un objectif : le service rendu, au patient, à la patientèle et à la population.

Comment analysez-vous les réformes de la santé engagées en France depuis une décennie pour répondre aux défis évoqués ?

Il n’y a pas de système de soins primaires sans spécialité de médecine générale. Le retard français dans ce domaine date de 1958, avec la création du statut hospitalo-universitaire qui a oublié la médecine générale. Il a fallu presque 50 ans pour rattraper ce retard avec la reconnaissance de cette spécialité en 2002, puis neuf ans encore pour que cette reconnaissance soit effective car la CNAM s’y opposait.

La loi d’août 2004 a ensuite mis en place le dispositif du médecin traitant, et c’est le médecin généraliste qui a été massivement choisi. Le parcours de soins a été mis en place, avec l’objectif d’organiser l’accès aux soins des médecins correspondants. Mais les moyens n’ont pas suivi. On est donc au milieu du gué, position risquée pour tout le monde …

La nouvelle convention médicale de 2011 conforte finalement les rôles de médecin traitant et médecin correspondant.

Elle a également mis en place un forfait médecin traitant, décliné sous deux angles : un « forfait par patient » et une « rémunération sur objectif de santé publique ». Le tout est rapporté au nombre de patients « traitant ». Introduire de nouveaux principes de rémunération, en plus du paiement à l’acte, parler santé publique, accès aux soins, caractéristiques des populations soignées, inégalités sociales de santé … ce sont des éléments structurant pour l’avenir. Mais encore faudra-t-il aller au bout de ces concepts !

La création de maisons de santé pluridisciplinaires constitue un autre élément de modernisation de l’organisation du système de soins. Après les maisons médicales de garde, c’est un nouvel exemple de la dynamique de proposition de MG FRANCE. La proposition de loi Fourcade (4) a créé la SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) et a étendu le concept de maison de santé à toute équipe qui se « formalise » avec un projet de santé commun. Cette disposition va ouvrir juridiquement aux équipes de santé de proximité l’accès à des modes de rémunération versés à l’équipe de soins et ensuite redistribués à chaque individu. On donne ainsi aux innovateurs de la réorganisation des soins de proximité la capacité et le stimulus du projet réalisé en commun, et ce qui doit aller avec, la rémunération.

Mais ces avancées en termes d’organisation ne porteront leurs fruits qu’avec une réorganisation simultanée du financement des dépenses de santé et le maintien de son caractère solidaire. Et avec une volonté politique de mener ces réformes à leur terme en dépit du lobbying contraire qu’exercent tous ceux à qui la désorganisation profite depuis tant d’années. Lobbying contre la santé publique de la population.

Quelles réformes seraient nécessaires en France pour pérenniser le financement du système de santé d’ici 2030 et au-delà ?

Je crois qu’il faut aller de plus en plus vers un financement basé sur l’impôt. La CSG a été créée pour celà. Ensuite il faut organiser le financement des dépenses de santé et pas seulement des dépenses d’assurance-maladie. Mais cela n’est faisable qu’avec un système de régulation de la dépense. Si aujourd’hui, le médecin traitant commence à gérer les dépenses de santé de ses patients en ambulatoire, par contre, il n’a aucune influence sur les dépenses hospitalières.

Si la voie de l’ARS [Agence régionale de Santé] est une étape intéressante, il faudra probablement aller plus loin en unifiant le système des ARS avec celui de l’assurance-maladie. L’assurance-maladie a acquis une vraie compétence sur la gestion de la dépense de santé et je crois qu’il faut lui donner une place plus importante dans la gestion des ARS. Il faut que chacun apporte ses compétences : celles de la contractualisation de proximité et de transversalité ville – hôpital pour les ARS et celles de gestion du risque et de contractualisation conventionnelle nationale pour l’assurance-maladie. Il faut probablement créer un système d’assurance-maladie universel comme on a fait une couverture maladie universelle. C’est-à-dire fondre les 23 régimes d’assurance maladie qui existent en France pour ne plus en avoir qu’un seul. Et définir une place et un rôle plus clair pour les RC [régimes complémentaires] qui doivent être associés au RO [régime obligatoire] dans la contractualisation conventionnelle, mais qui devrait pour les soins primaires ambulatoires permettre une prise en charge totale des soins, ceci de façon simplifiée pour la population et les professionnels de santé.

Mutualisation du risque et individualisation de la prestation : ces deux conditions ne sont compatibles que s’il existe un régulateur. Les Etats-Unis ont choisi l’assurance comme régulateur avec les HMO [Health Maintenance organisations]. La France a choisi le médecin généraliste traitant comme régulateur, ce qui est un choix intelligent. Il faut continuer dans ce sens, mutualisation et régulation du système ne pouvant se faire l’une sans l’autre.

Propos recueillis par Anne-Lise Berthier

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(1) Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel défini par l’assurance maladie, tandis qu’un médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. L’assurance maladie indique que celui-ci est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant de ces dépassements – chiffrés à quelque 2,5 milliards d’euros par an – n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire.

(2) Une première définition officielle des maisons de santé a été proposée dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 qui a proposé. Celle-ci a été ensuite modifiée par l’article 39 de la loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009, puis par l’article 2 de la loi du 10 août 2011 (Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires). Ainsi, la maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ceux-ci assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours et, le cas échéant, de second recours. Ils peuvent aussi participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Ce projet de santé est transmis pour information à l’Agence régionale de santé (ARS) et doit être compatible avec les orientations des schémas régionaux de santé.

(3) Le rapport de la Cour des comptes sur les urgences médicales figure dans son rapport public annuel pour 2006, publié en 2007. (http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RPA/12UrgencesMedicales.pdf)

(4) La loi Fourcade (Loi n° 2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires) a modifié certains points de la loi HPST adoptée en juillet 2009.

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