[singlepic id=968 w=280 h=180 float=left]A peine présenté par la ministre de la Santé, le 19 juin dernier, le projet de loi de Santé qui sera débattu à l’Assemblée nationale début 2015, fait l’objet de nombreuses critiques. Première cible des opposants à la réforme proposée, la généralisation du tiers payant que la ministre promet d’être effective en 2017.

Annoncée en expérimentation avec l’ACS (aide pour l’acquisition d’une assurance complémentaire santé) à compter de 2015, pendant une durée de deux ans avant une extension, dès 2017, à l’ensemble des soins de ville, la généralisation du tiers payant (TP) figure au calendrier de la Stratégie nationale de santé du gouvernement et de la future loi de Santé qui a été présentée le 19 juin dernier par la ministre de la Santé. « Les médecins lui sont très hostiles et ont très bien compris qu’il s’agissait bien d’un processus de contrôle sur leurs honoraires », explique Josette Guéniau, conseil expert en assurance prévoyance et santé – associée fondatrice JGSC. « Ils ont subi la ceinture avec le contrat responsable. Voici les bretelles avec le tiers payant généralisé ».

Ménage à trois

Plusieurs scénarii s’opposent en vue de la mise en place de cette généralisation du TP, dont on sait qu’elle devra être « simple et sécurisée » dans son application, pour les professionnels de santé comme pour les assurés. Le premier scénario est celui qui fait abstraction des complémentaires santé : le régime obligatoire aura la main sur tout, informera l’assuré et payera les médecins. Ce schéma a la préférence des médecins, qui n’auront alors qu’un seul acteur face à eux et la quasi certitude d’être payés par un décompte commun AMO/AMC, si aucun obstacle technique ne vient contrarier le schéma. Le 2ème scénario fait intervenir les complémentaires santé, qui payent les médecins. Elles sont 400 en France et rien n’assure à cette heure que les obstacles techniques seront aisément franchis. « Ce compromis ne satisfait aucune des parties, poursuit Josette Guéniau. Le médecin n’est pas sûr d’être payé, la complémentaire reste « derrière la sécurité sociale », même si elle paye directement le médecin et continue à maîtriser l’information du remboursement vis-à-vis de l’assuré (contrairement au scénario 1). Mais il ne satisfait pas réellement non plus les organismes complémentaires qui attendent de recevoir l’information du régime obligatoire pour payer les médecins. Enfin, avec le 3ème scénario, les complémentaires reçoivent directement, par flux éclaté, l’information du médecin qu’elles payent directement. L’assurance-maladie reçoit directement le flux qui la concerne. « Ce scénario, revendiqué par les complémentaires, car il leur laisse la maîtrise des flux d’information entrant, sortant et des flux financiers, est une solution honnie des médecins, qui la jugent trop complexe et non sécurisante en matière de règlement », conclut la consultante.

Une garantie de paiement sans délai

La ministre de la santé, qui a confié, en février dernier, à un comité d’orientation sur le tiers payant la mission d’accompagner les choix stratégiques et techniques qui seront faits dans les prochains mois, doit encore préciser, à travers sa loi de Santé, quel scénario elle entend privilégier.  « Je redis ma détermination à lutter contre les barrières financières et toutes les formes de discrimination », a confirmé Marisol Touraine, en rappelant son l’engagement de généraliser le tiers-payant à la fois pour la part correspondant à celle de l’assurance maladie et pour celle des complémentaires, avec une extension à tous les assurés d’ici 2017. « L’assurance-maladie sera pour cette première étape l’interlocuteur privilégié des médecins, comme elle l’est déjà pour la couverture médicale universelle », a-t-elle précisé en soulignant que ce tiers payant « apportera au médecin une garantie de paiement sans délai et sera simple à utiliser. » Reste à savoir ce qu’il adviendra de ce schéma pour l’étape finale.

Bureaucratisation de la médecine libérale 

Car le projet de loi récemment présenté est loin de faire l’unanimité dans les rangs des syndicats médicaux, qui négocient pour l’heure les conditions d’une rémunération du travail en équipe dans un cadre interprofessionnel, que la ministre souhaite également voir installé. « Le risque de transformer la carte vitale en carte de paiement est non seulement de déresponsabiliser les patients au regard du coût de leur santé, mais surtout de déprécier les actes médicaux devenus virtuellement « gratuits » », plaide la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) qui voit dans la généralisation du tiers payant « une bureaucratisation de la médecine libérale ». Pour le syndicat des médecins, le tiers payant revient à imposer une baisse tarifaire, du fait des coûts de gestion qu’il imposera aux médecins, coûts que les centres de santé ont chiffré à 3,50 euros, rapporte toujours la CSMF. La branche généraliste du syndicat, l’UNOF considère de son côté que « la généralisation du tiers payant constitue une mesure toxique pour les finances publiques et pour celles des médecins généralistes. » Pour cette dernière « les médecins généralistes font preuve de discernement » : au besoin, « ils consentent des facilités de paiement, notamment en repoussant l’encaissement des chèques. » Le son de cloche est le même au Syndicat des Médecins Libéraux (SML) qui se dit « favorable au principe du tiers payant, qui est un amortisseur social indispensable en période de crise », mais confirme être « farouchement opposé à sa généralisation ».

La face cachée du tiers payant

« Loin d’améliorer l’accès aux soins, le tiers payant généralisé aurait en effet pour conséquence de favoriser une perte de notion de la valeur de l’acte médical et d’ainsi encourager le consumérisme médical », ajoute le SML. Reste que cette dernière affirmation n’est à ce jour aucunement confirmée par une quelconque étude. Le CREDES qui s’est penché sur le sujet en 2000, souligne dans son étude (1) qu’on « ne peut donc vraiment parler d’un effet inflationniste (qui augmenterait tous les coûts de soins chez tous les assurés), mais plutôt d’un rattrapage par les pauvres du volume de soins que consommaient déjà les ménages non concernés par la contrainte de liquidité. » Le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), qui rassemble les associations de patients, indique également que « généraliser le tiers payant va effectivement entraîner une consommation de soins, mais de soins utiles et non pas une surconsommation ». [singlepic id=969 w=220 h=140 float=right]La face cachée du tiers payant pourrait à cet égard être la question des dépassements d’honoraires, sur lesquels les médecins spécialistes qui les pratiquent  se montrent forts discrets, sauf à dire qu’ils rejettent les accusations qui sont faites aux gros dépasseurs dans les commissions paritaires locales qui réunissent assurance-maladie et syndicats de médecins pour les analyser. Didier Tabuteau (photo), responsable de la chaire santé de Sciences Po, ne s’y trompe pas. «Un certain nombre de personnes vont directement aux services des urgences à l’hôpital, car là, ils n’ont pas à avancer le prix d’une consultation». A ses yeux, le tiers payant constitue « un changement qui peut avoir des effets de restructuration très importants. En­traîner un autre type de rapport entre l’hôpital et la médecine de ville. Donner une visibilité nouvelle aux dépassements d’honoraires ».

[singlepic id=970 w=220 h=140 float=left]Dans les rangs du syndicat des généralistes MG France, favorable au tiers payant pour peu qu’il soit « simple et garanti chaque fois qu’il est nécessaire », c’est-à-dire qu’il fonctionne sans contrôle particulier des médecins, on estime que cette affaire fait « beaucoup de bruit pour rien ». Le syndicat plaide avec prudence pour un tiers payant qui ne soit aucunement obligatoire et qui soit surtout garanti, c’est à dire que le règlement des honoraires le soit. « Le tiers payant est utilisé dans 24 pays européens sur 27 », commente son  président, Claude Leicher (photo) qui ajoute : « Le tiers-payant permet de répondre aux difficultés d’accès aux soins de nombreux patients, pour qui avancer les frais peut constituer un obstacle à consulter un médecin. Alors qu’il est très utilisé par les autres spécialistes, il est peu utilisé en soins primaires où il serait pourtant particulièrement nécessaire pour limiter le recours tardif aux consultations et donc au diagnostic ».

Un marqueur social

Pour l’heure, si le tiers payant cristallise toutes les crispations, c’est surtout que sa généralisation – si elle devient effective en 2017, année électorale ! – pourrait ouvrir une nouvelle boite de Pandore avec ses lots de complications politiques, techniques et administratives. La ministre de la Santé souhaite faire du tiers payant le marqueur social de sa politique de santé en facilitant un meilleur accès aux soins et en encourageant le recours aux soins primaires plutôt qu’aux urgences de l’hôpital. La fraction la plus conservatrice du corps médical des généralistes souhaite maintenir dans le champ des soins primaires le paiement direct à l’acte « en espèces sonnantes », alors même que les Français voient la dématérialisation envahir leur vie quotidienne. Le tiers payant est déjà une réalité pour 37 % des honoraires des généralistes, suite aux consultations données aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), de la CMU-C (complémentaire) ou encore de l’aide médicale de l’Etat (AME). Dès lors pourquoi ne pas l’élargir à tous les assurés ? Certaines spécialités, pour lesquelles le tiers payant représente déjà plus de 50 % de leurs honoraires, le pratiquent sans état d’âme. Pour autant, sa généralisation dans le champ des soins primaires ne devra en aucun cas entrainer de complications pour le recouvrement du tarif des consultations, au cabinet médical ou en visite au domicile des patients. Et sur le point du futur dispositif « technique » rien n’est encore réellement arrêté, avec un secteur mutualiste très éclaté et qui n’entend pas être replacé dans cette affaire à la remorque du régime obligatoire. Soit autant de facteurs qui, pour l’heure, brouillent le message et compliquent le déploiement d’un outil qui vise à favoriser l’accès aux soins des assurés sociaux. Il reste désormais au gouvernement à convaincre les médecins traitants que le TP généralisé est un outil « utile », y compris pour renforcer les soins primaires. Il serait à cet égard bien inspiré de revaloriser significativement le tarif des consultations, qui demeure ridiculement bas en France, comparativement aux pays européens voisins qui pratiquent le tiers payant. Ce qui couperait court à des polémiques qui risquent de se poursuivre les mois à venir.

Jean-Jacques Cristofari

(1) « Le tiers-payant est-il inflationniste ? Etude de l’influence du recours au tiers-payant sur la dépense de santé », Paul Dourgnon et Michel Grignon, CREDES, avril 2000.