Plateformes de coordination de soins primaires : les alternatives libérales peinent à s’imposer

Plateformes de coordination de soins primaires : les alternatives libérales peinent à s’imposer
juin 21 16:09 2018 Imprimer l'article

Créée en décembre 2016 par l’association « Espace Vie » et SOS Médecins 91, la « plateforme de coordination de soins primaires » réunit à ce jour sur le secteur de Corbeil-Essonnes un millier de professionnels de santé. Son co-fondateur et pilote, Damien Nicolini (photo), infirmier libéral, confie se heurter à un nombre croissant d’obstacles sur un territoire et dans une organisation des soins primaires qui a pourtant valeur d’exemple et s’inscrit parfaitement dans le cadre des mesures et dispositifs ouverts par les récentes réformes de notre système de santé.

De réformes de santé en restructurations du système de soins, la France dispose d’un beau catalogue de textes censés mieux coordonner la prise en charge des patients entre professionnels de santé comme entre la ville et l’hôpital. Les acteurs de la santé se disent volontiers prêts à favoriser une meilleure efficience de notre système de santé. Ils ont, ces dernières années, expérimenté la réorganisation des soins dits primaires – de médecine générale – avec la création des maisons de santé pluriprofessionnelles, désormais au nombre supérieur à un millier en France et qui rassemblent 20 % des professionnels du territoire en 2007, selon le dernier bilan qu’en a dressé la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS). Ils ont également poussé plus loin la logique en s’emparant des différents dispositifs offerts par la loi de modernisation du système de santé de 2017 qui, pour soutenir les initiatives des professionnels de santé libéraux, a prévu de créer des équipes de soins primaires (ESP), organisées autour des médecins généralistes de premier recours  et de constituer des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), regroupant des médecins généralistes et spécialistes, des auxiliaires médicaux, des acteurs médico-sociaux et sociaux autour d’un projet de santé territorialisé (1). Cet ensemble de nouveaux textes fait suite à la mission diligentée en 2014 par l’IGAS, qui a procédé à un inventaire de la coordination territoriale d’appui (PTA), une plateforme qui rassemble tous les acteurs dont la coordination permet une prise en charge optimale du patient dans des dispositifs particuliers (2). Ils sont complétés par le récent Accord conventionnel interprofessionnel (ACI) sur les maisons de santé pluri-professionnelles qui entérine un mode de financement des équipes de soins, coordonnées par un professionnel dédié à l’aide de protocoles et a pour objectif de faciliter l’organisation de réunions de concertation pluri-professionnelle autour de situations complexes (3). Enfin, pour accompagner cet édifice, la Haute Autorité de Santé a complété les textes issus de la Loi HPST de 2009 en édictant des protocoles de coopération permettant de mieux structurer les projets et les initiatives locales visant à réorganiser les modes d’intervention auprès des patients.

Créée en mai 2013 par Damien Nicolini (photo), l’Association Espace Vie s’inscrit dans le cadre des ouvertures permises par les textes précités. Elle fédère à ce jour dans l’Essonne et la Seine-et-Marne quelque 700 professionnels de santé, réunis dans huit maisons de santé pluriprofessionnelles, un réseau de Kiné Respiratoire, un syndicat des pharmaciens, la structure locale de SOS médecins, la CPAM, un collège de médecine libérale ainsi que des structures de soins (4). L’ensemble des professionnels sont associés dans une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS).

L’association a participé au développement d’un système d’information territorial, avec une application numérique qui permet une meilleure prise en charge des patients. Cette plateforme numérique de soins, gérée par des bénévoles et dénommée « Entre’Actes », a permis d’opérer quelque 5 000 prises en charge de patients ambulatoires en lien avec les structures hospitalières du département en 2017. Elle est connectée à un centre d’appel basé à Courances, en Essonne, qui emploie 60 opératrices et permet de trouver une solution à un patient qui sort d’hospitalisation ou des urgences 24/7.

Absence de convergence des dispositifs

En parallèle, L’ARS Ile-de-France a développé en novembre 2016, sa propre plateforme, Terr-eSanté, financée à hauteur de à 20 millions d’euros (3). Ce système d’information de partage et d’échanges, qui s’inscrit dans le cadre de l’appel à projet national « Territoire de Soins Numérique » (TSN). doit « permettre d’améliorer la coordination entre les professionnels de santé et les patients pour améliorer la qualité et la sécurité des prises en charge ». Il s’adresse aux 370 000 habitants du nord-ouest du Val-de-Marne et de l’ouest du XIIIe arrondissement de Paris qui pourront bénéficier du dossier de coordination patient qui est le tout premier service Terr-eSanté avec le service de résultat d’examens, la gestion des rendez-vous, le paiement en ligne, le service de pré-admission et la e-prescription. Cet ensemble de service devrait se déployer courant 2018.

Face à la force de frappe de la plateforme numérique de l’Agence Régionale de Santé, qui dispose du pouvoir régalien et des fonds nécessaires, la plateforme « Entre-Actes » se voit contrainte, malgré les soutiens locaux de poursuivre sa route avec des moyens réduits au bénévolat et aux cotisations de ses adhérents. Au fil des mois Damien Nicolini a maintenu des demandes auprès de l’ARS pour couvrir un budget estimé à 550 000 euros pour étendre Entr’actes et rémunérer ceux qui s’en occupent. En vain.

« Nous sommes capables d’organiser la sortie des patients de la périnatalité à la gériatrie de façon globale avec une réponse graduée pour le patient », explique Damien Nicolini. Plus de 7 000 prises en charge seront ainsi réalisées cette année, grâce à ce système assez unique en France qui permet de désencombrer les urgences et de libérer des lits d’hôpitaux. L’Association Espace Vie a signé de nombreux protocoles pluriprofessionnels de prise en charge pour des pathologies précises (suivi de grossesse, suivi à domicile des jeunes mères et de leur enfant, suivi gynécologique, diabète, insuffisance cardiaque…), en lien direct avec le centre hospitalier et les cliniques locales.

« La CPAM nous suit et nous travaillons la main dans la main pour organiser les sorties des patients dans un souci d’efficience », ajoute le promoteur d’Espace Vie, qui regrette cependant l’absence de convergence des nombreux dispositifs existants. Il déplore surtout que l’Agence Régionale de Santé ne soutienne pas cette communauté professionnelle qui s’est associée dès 2016 à SOS Médecins 91 et à tous les acteurs de terrain qui le souhaitaient pour créer une plateforme de coordination des soins (PCSP) dont les professionnels attendent toujours reconnaissance et rémunération. « Aujourd’hui ils nous proposent 100 000 euros, commente le promoteur. C’est insuffisant. »

Des gaspillages par manque de coordination

Pour l’heure, la plateforme est au milieu du gué.  » Les ARS ont pour rôle d’être des facilitateurs, de faire émerger des synergies et de les encourager », confie Damien Nicolini. Dans les faits quand les professionnels libéraux répondent à des appels à projet, l’ARS d’Ile-de-France ne donne pas suite et n’explique pas les raisons de son refus. « La ministre de la santé a annoncé depuis un an que les initiatives de terrain devaient primer sur toute autre chose. Mais on ne leur donne pas les moyens de se déployer ! », ajoute le président. En attendant les territoires de santé numérique – qui ont bénéficié de 150 millions d’euros sur 5 territoires – se mettent en place – dont Terr-eSanté -.
« L’initiative libérale « Entre’Actes, aura de son côté, bénéficié de milliers d’heures de bénévolat, du soutien d’un éditeur, le tout générant 10 000 connexions en 2017 pour un coût nul pour la collectivité », résume Damien Nicolini, qui revendique un bon millier d’adhérents. Les politiques sont alertés. La ministre de la Santé et le président de la République également.

Etienne Minvielle (photo), médecin et professeur des universités, spécialiste des questions de management des organisation des établissements de santé (5) a récemment mis le doigt sur les difficultés de communication et d’organisation au sein du parcours patient, qui a ses yeux entraînent un gaspillage estimé à 4,5 % des dépenses de santé, soit entre 8 et 12 milliards d’euros par an. « Il faut absolument coordonner les équipes et les professionnels qui travaillent dans des lieux différents, et se coordonner aussi avec le patient lorsqu’il est à son domicile », confiait ce dernier lors d’une rencontre au Café de la Santé organisé par le LIR le 17 mai dernier. « Il faut relier des collectifs ou des professionnels qui sont à distance, peu habitués à travailler ensemble, mais qui tiennent tous un rôle pour le parcours d’un patient donné. Cela peut être des relations entre les hospitaliers, des médecins de ville, des infirmières libérales, des pharmaciens de ville, ou d’autres. » La CPTS de Fabien Nicolini est l’exacte application de ces recommandations. Il est temps de lui octroyer une vraie reconnaissance.

Jean-Jacques Cristofari

(1) La mise en œuvre de ces nouveaux dispositifs a été détaillée dans une note de la DGOS
(2) Ces dispositifs incluent les réseaux de santé, les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), la méthode d’Action intégration autonomie (MAIA) ou encore le programme Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA). Cf. : « Evaluation de la coordination d’appui aux soins », rapport IGAS, décembre 2014.
(3) « Cet accord prévoit la définition d’un contrat type qui permet d’engager une démarche en vue de l’amélioration de l’articulation entre les services et établissements de santé, les structures et services médico-sociaux et le secteur ambulatoire, pour assurer la continuité des parcours des patients », souligne à son propos le Dr Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS). 
(3) Le territoire pilote du projet comprend l’ouest du 13ème arrondissement de Paris et le nord-ouest du Val-de-Marne (Gentilly, Kremlin-Bicêtre, Ivry-sur-Seine, Vitry-sur-Seine, Thiais, Arcueil, Cachan et Villejuif). En juin 2017, l’Agence annonce vouloir étendre progressivement ces nouveaux modèles de prise en charge à l’ensemble des acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux de la région Île-de-France.
(4) Ont ainsi été associés à Espace Vie le Centre Hospitalier d’Arpajon et des 4 établissements de groupe Ramsay (Clinique Jacques Cartier, Clinique de Villeneuve St George, Hôpital Privé Claude Galien et la Clinique des Mousseau)
(5) Auteur du livre « Le patient et le système » (Ed. Seli Arslan)

 

 

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Journaliste spécialisé en économie de la santé En savoir plus ...

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