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Le médecin de demain : poinçonneur des Lilas ou stratège du Big Data ?

Par   /  3 septembre 2015  /  0 Commentaires

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LilasLe monde de la santé ne semble pas avoir conscience de l’ampleur des bouleversements que le Big Data en santé va provoquer. La médecine 2.0 – fondée sur les algorithmes – va rebattre les cartes du pouvoir au profit des assureurs qui contrôleront le système et imposeront leurs décisions aux médecins. Les élections du mois d’octobre aux Unions régionales des professions de santé (URPS) pourraient être l’occasion d’ouvrir le débat sur l’avenir des médecins confrontés à un choix et à un défi majeurs : devenir des exécutants ou investir le champ de l’information pour rester au cœur du système et maitriser la médecine génétique, prédictive et personnalisée de demain.

La médecine est-elle en voie « d’ubérisation », ce néologisme forgé à partir du nom de la start-up américaine Uber qui a mis le feu aux poudres dans le monde des taxis avec ses applications VTC et surtout Uberpop avec laquelle tout un chacun peut s’improviser chauffeur de taxi ? Le concept d’ubérisation de la société repose sur l’idée que tous les métiers et toutes les professions vont être révolutionnés par la magie du numérique et des applications pour smartphones qui imposent un nouveau modèle économique supprimant les protections et permettant l’entrée de nouveaux acteurs sur leur marché.

Aucun secteur ne semble à l’abri de cette mutation. Après le tourisme et l’hôtellerie « ubérisés » par Airbnb et Booking, d’autres professions – à priori plus à l’abri parce que réglementées – sont touchées par le phénomène, comme par exemple les notaires. Un site internet – Testamento – propose, pour quelques dizaines d’euros, de créer son testament et de le faire ensuite enregistrer par un notaire, réduit ainsi à l’état de poinçonneur des Lilas, « le gars qu’on croise et qu’on ne regarde pas » qui fait, « des trous, des petits trous, toujours des petits trous », comme le chantait Gainsbourg, même si, en l’occurrence, il s’agit d’apposer des tampons, des petits tampons, toujours des petits tampons… A terme, l’offre de ce notariat 2.0 pourrait s’élargir à d’autres actes de la vie civile : contrat de mariage, de pacs, donation, legs, etc. La médecine pourrait-elle connaître une telle évolution et les médecins devenir les poinçonneurs des Lilas du stéthoscope ? Ce scénario est possible et des éléments tendant à sa réalisation se mettent en place.

Vers des consultations 2.0

Il existe depuis plusieurs années des sites proposant des consultations en ligne, mais il s’agit en réalité de conseils médicaux et non de consultations. Le fait nouveau est que plusieurs initiatives pourraient déboucher sur la mise en place de véritables consultations 2.0. D’abord, Google – l’incontournable groupe américain qui propose déjà le séquençage low cost du génome – teste depuis plusieurs mois des consultations online avec webcam et tchat direct entre le médecin et le patient, un acte médical d’autant plus pertinent si le patient a fait séquencer son génome par Google….

En France, l’assureur Axa propose, dans le cadre de sa complémentaire santé d’entreprise, un service de consultations online à ses 2,2 millions d’assurés. Au bout du fil ou de la tablette, 29 généralistes urgentistes assurent des consultations ne nécessitant pas d’examen clinique. Mais ils peuvent prescrire des traitements, transmettre l’ordonnance à un pharmacien et envoyer le tout au médecin traitant, lequel n’a d’autre choix que de prendre acte de cette téléconsultation.

Pour l’assureur, la généralisation de la couverture complémentaire au 1er janvier 2016 ouvre des perspectives considérables. Des entreprises, des groupes et des branches ne manqueront pas de souscrire à cette offre et ainsi Axa sera en situation de faire remonter une masse d’informations considérables et c’est tout l’enjeu. En effet, la clé de la révolution de la médecine 2.0 est le big data – l’information de masse – et l’open data, c’est-à-dire la circulation de cette information. L’information est un pouvoir. Celui qui la détient a le pouvoir.

Vers des normes comportementales et de règles de vie

Or, les médecins sont en train de se faire déposséder de l’information ou plus exactement de passer à côté du big et de l’open data au profit de leurs patients et plus encore des assureurs. La stratégie des assureurs complémentaires est de développer des plates-formes orientant leurs clients vers les prestataires de soins avec lesquels ils ont contractualisé et de créer des réseaux de santé qui, à ce jour, n’intègrent pas les médecins par la grâce de la loi Le Roux, confortée par la loi de modernisation de la santé. Mais cette digue ne résistera pas longtemps au tsunami du big data. Avec Google, le séquençage du génome est banalisé et il sera, dans quelques années, généralisé. Les assureurs sont sur les starting-blocks et pas seulement aux Etats-Unis.

Ainsi, le groupe Axa – encore lui – a investi 800 millions d’euros pour ne pas rater le virage du big data dans tous les métiers de l’assurance, y compris celui de la santé. L’objectif est d’être en capacité d’avoir accès à toutes les informations concernant ses clients. « Avec de bons algorithmes, on récupère des données très complexes comme les émotions ou les traits psychologiques. Une mine d’or pour les marques et bien sur les assureurs » note Guillaume Bourdon, (L’Expansion, juillet-août 2015) cofondateur de Quinten, une start-up qui se propose d’aller à la pêche aux informations et de les ramener dans ses filets numériques pour le compte de ses clients qui sont des marques et des assureurs. Il précise que « très vite, des cas épineux se poseront. Par exemple, une personne est atteinte d’un cancer du poumon. Or, sa mutuelle apprend en décortiquant ses photos postées sur Facebook qu’elle fume. Continuera-t-elle à financer son traitement ? ».

Le cas sera encore plus épineux si l’assureur a connaissance du génome de l’assuré et de ses prédispositions à telle ou telle pathologie. Ce risque n’a rien de théorique. Comme le note Isabelle Falque-Pierrotin, Présidente de la Commission nationale informatique et libertés (CNIL) dans le même numéro de l’Expansion, « avec ce qui se passe autour du séquençage de l’ADN, il va falloir blinder nos textes sous peine de voir certaines sociétés d’assurance interdire des prêts car elles ont anticipé que le client allait développer telle ou telle maladie dans le futur ».

Et le risque est encore plus large. Les assureurs pourraient faire dépendre les couvertures d’une assurance santé au respect de normes comportementales et de règles de vie. Le groupe Malakoff-Médéric, le poids lourd de l’assurance santé complémentaire semble entrer discrètement dans cette logique. Il propose à ses assurés de lui transférer leurs données de santé recueillies par les objets connectés, ces gadgets – bracelets-montres, casquettes, t-shirts intelligents ou autres capteurs – qui enregistrent le rythme cardiaque, la tension ou indiquent le nombre de pas parcourus. En échange de ces informations, l’assureur donnera des conseils santé et fera, selon sa propre expression, du coaching santé. Sympa, non ? Un vrai rêve pour les bobos qui font du vélo…

Alliance de la pharma et du numérique

Mais ces assurés-connectés n’ont pas conscience que l’assureur, présidé par Guillaume Sarkozy, se donne ainsi les moyens de recueillir une masse considérable d’informations sur eux qu’il pourra relier le jour venu à leur génome séquencé et avoir ainsi la capacité de lier les garanties du contrat au respect des conseils santé et du coaching… Le gentil coach pourrait se muer en affreux Big Brother…

Et ce, d’autant plus que la santé connectée est en pleine émergence. L’industrie pharmaceutique développe des alliances avec l’industrie numérique organisant la convergence de la chimie et du sicilium. En 2014, le groupe suisse Novartis s’est allié – à travers sa filiale Alcon dédiée à l’ophtalmologie – avec Google pour développer plusieurs projets dont celui d’une lentille connectée pour mesurer le taux de glucose et faciliter le traitement du diabète. Et justement, le diabète est au cœur d’un partenariat, annoncé le 1er septembre dernier, entre le groupe français Sanofi et Google Life Sciences. Un communiqué officiel indique que cette « collaboration permettra de combiner le leadership de Sanofi dans le domaine des traitements et des dispositifs médicaux dans le diabète, à l’expertise de Google en matière d’analyse de données, d’électronique miniaturisée et de puces de faible puissance. Les deux entreprises étudieront les moyens d’améliorer la prise en charge du diabète en développant de nouveaux outils qui rassemblent un grand nombre d’aspects, auparavant cloisonnés, de la gestion du diabète, et de permettre de nouveaux types d’interventions. Cela comprend les indicateurs de santé tels que la glycémie sanguine et les niveaux d’hémoglobine A1c, les informations rapportées par les patients, les régimes médicamenteux et les dispositifs de détection ». On est là en plein cœur de la révolution médicale et ce n’est que le début d’un vaste mouvement.

Transfert de pouvoir vers les assureurs

Il y a fort à parier que les assureurs inciteront leurs assurés à se tourner vers la santé connectée et à faire séquencer leur génome en leur proposant des prises en charge gratuites et surtout en leur faisant miroiter la perspective d’adapter leur contrat à leurs besoins réels, ouvrant la voie à l’assurance personnalisée et au scénario libéral d’évolution de la protection sociale.

Et les médecins dans ce big bang du big data ? Outre les problèmes éthiques qu’elle soulève, cette révolution marque à l’évidence un transfert de pouvoir des médecins vers les assureurs parce que, détenteurs de l’information, ceux-ci pourront imposer les pratiques et les choix thérapeutiques au médecin qui aura pour seule responsabilité de valider ces décisions et devenir « le poinçonneur des Lilas.  Pour Opéra, changer à Big Data.. ».

Les médecins se trompent de combats et surtout de stratégie en restant sur la défensive et en essayant d’empêcher la montée en puissance de l’information de masse parce que rien ne l’arrêtera. Dans le cadre de la contestation de la loi de modernisation de la santé, les syndicats de médecins revendiquent la revalorisation de la médecine clinique par une augmentation de 2 euros de la consultation. Revaloriser la médecine est une nécessité mais ce n’est pas en quémandant 2 euros qu’elle aura lieu.

Changement du métier de médecin

La revalorisation de la médecine passera par un changement profond du métier de médecin lui-même. C’est un nouveau paradigme à inventer, celui dans lequel les médecins seront les gestionnaires de la santé de leurs patients et des stratèges du big data en maitrisant les codes de la génétique et les outils de la médecine prédictive et personnalisée. Il leur faut investir le champ de l’information de masse. « Si les médecins ne font pas leur révolution culturelle et ne plongent pas dans l’univers du big data, ils deviendront les infirmières du XXIe siècle. Sur les 200 000 médecins français, peu sont capables d’interpréter un séquençage intégral. Et les études médicales ne préparent pas les médecins de demain à cette mutation puisqu’elles reposent encore sur un bachotage de données biologiques et étiologiques. On enseigne la médecine biologique du XXe siècle alors que la médecine du XXIe siècle sera et est déjà celle des algorithmes » rappelle le Dr Laurent Alexandre, l’incontournable référence en matière de médecine génétique.

Cette révolution culturelle passe par une capacité à se recentrer sur le cœur de métier, la clinique et la stratégie thérapeutique et à déléguer tout le reste à d’autres professionnels.

« La valeur ajoutée du médecin s’appuie sur ce qui fait sa rareté. Le médecin doit être là pour répondre aux cas insolubles. Dans la mesure où la médecine est de plus en plus encadrée par des normes de bonnes pratiques qui viennent d’Europe, de la nation, de la région, des sociétés savantes, le médecin sait en permanence ce qu’il a à faire. De ce fait, sa responsabilité n’est pas très importante puisqu’il lui suffit de suivre la route. En revanche, 10 à 15 % des malades ont besoin de soins différents parce que socialement, culturellement, philosophiquement, religieusement ou encore socio-professionnellement, ils ne peuvent pas être traités comme les autres. Nous ne pouvons pas toujours faire rentrer les malades dans les protocoles de soins », rappelle le Pr Guy Vallencien dans son dernier livre « La médecine sans médecin »*.

C’est dans cette capacité à être expert que les médecins seront revalorisés et pas, comme les syndicats de médecins l’ont demandé – et obtenu – en empêchant la délégation de vaccination de la grippe aux pharmaciens et en s’opposant à l’instauration du métier d’infirmier-clinicien. En refusant d’anticiper cette révolution de la médecine, les représentants des médecins organisent le suicide collectif de la profession.

Les élections aux Unions régionales des professions de santé (URPS) du mois d’octobre pourraient être l’occasion d’ouvrir ce débat et d’éclairer les enjeux mais manifestement, les syndicats de médecins semblent plus préoccuper par le tiers-payant que par les défis de l’avenir.

Stratèges ou poinçonneurs

Les médecins ne sont pas seuls à devoir relever ce défi. L’Ordre des médecins pour ce qui est de l’impact éthique du Big Data, l’Université pour ce qui est de la recherche et de la formation, l’Etat pour tout ce qui est de l’organisation du système, de l’émergence des nouveaux métiers de la santé, des systèmes d’information, de la coordination entre eux et l’Assurance-maladie pour ce qui est précisément de l’information et de son utilisation doivent se mobiliser.

On est loin de cette mobilisation. A l’aube de la révolution du Big Data, il est beaucoup question de parcours de soins et de médecine en réseaux, mais le Dossier médical partagé (DMP) est toujours dans les limbes. Dans peu de temps, les médecins seront les seuls acteurs de la santé à travailler à l’aveugle, sans information.

La loi de modernisation de la santé joue petits bras et défensif en matière d’ouverture des données de santé. Le texte prévoit la création d’un Institut des données qui décidera si un projet de recherche a un intérêt général justifiant que ses promoteurs aient accès aux données de santé. Il s’agit d’éviter les dérives mais cela revient à vouloir dresser des châteaux de sable pour arrêter un tsunami. Et surtout, derrière cette pusillanimité, quelle stratégie pour faire entrer le système de santé dans l’ère du bigdata et pour favoriser l’émergence de Google français et européens ? On attend la fumée blanche au-dessus de l’avenue de Ségur et de Bercy.

Pour les médecins, l’alternative est simple. Soit, ils deviennent des stratèges du bigdata, et restent au cœur du système parce qu’ils maitrisent la médecine génétique, prédictive et personnalisée de demain, soit ils seront « le poinçonneur des Lilas, qui fait des trous, des petits trous, toujours des petits trous pendant que des gars (les assureurs ?) se coulent douce à Miami »…

Philippe Rollandin

*Ed Gallimard – 2015

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