Tiers payant obligatoire : quelle sera la place des complémentaires ?

Tiers payant obligatoire : quelle sera la place des complémentaires ?
avril 26 22:39 2015 Imprimer l'article

95ad34b8-f38d-4cd6-9814-38c2c96aa699Le tiers payant, mesure sociale phare de la loi de modernisation du système de santé récemment adoptée par l’Assemblée nationale, devra encore passer par différentes étapes avant de pouvoir être généralisé. La première sera de trouver un dispositif technique commun aux acteurs de l’assurance maladie. L’aide complémentaire santé (ACS), qui devrait entrer en vigueur en juillet prochain, constitue à cet égard le premier banc d’essai grandeur nature du tiers payant obligatoire voulu par la ministre de la Santé.

Le 1er juillet prochain,  plus d’un million de personnes pourra bénéficier de l’aide complémentaire santé (ACS). Pour autant cependant que les opérateurs qui ont répondu à l’appel d’offre du gouvernement soient prêts et que les assurés bénéficiaires, disséminés dans les portefeuilles de quelque 400 organismes complémentaires, puissent être regroupés par les 50 assureurs retenus (1). « Le tiers payant devra être réalisé sur un flux unique géré par la CNAMTS, bien que ce soient les complémentaires qui payent et qui gèrent l’ACS », commente dans ce registre Pascal Beau, directeur d’Espace Sociale Européen (ESE). L’assurance-maladie sera donc amenée à liquider ce tiers payant via son système Noemie 3 et facturera ensuite la complémentaire qui devra la régler. Cette nouvelle disposition est cependant loin d’être aboutie au plan technique pour la simple raison que la liste des opérateurs habilités à payer n’est connue que depuis peu et qu’il leur faudra du temps pour répondre à leurs nouvelles obligations. Car les heureux vainqueurs de l’appel d’offre devront encore basculer 1,2 million de personnes en deux mois d’un système à l’autre.

Plugs and outletGérer deux flux différents

Dans un deuxième temps, entre la fin d’année 2015 et le début de 2016, entrera en application la 2ème phase de la montée en charge du tiers payant (TP) qui concernera cette fois les patients en Affection de longue durée (ALD), pris en charge à 100 % par le régime général de la Sécu. Ici aussi le TP sera liquidé en un flux unique de la CNAMTS. Mais il faudra intégrer dans le processus la mosaïque de situations particulières, afin de rendre ce TP « obligatoire », selon les vœux du législateur.

La 3ème étape de la généralisation du tiers payant concernera le droit commun, c’est-à-dire les assurés qui disposent d’une complémentaire parmi les 400 qui couvrent ce que ne prend pas en charge le régime obligatoire. « C’est ici que les difficultés commencent. Car la CNAMTS devra gérer ce flux unique tandis que les complémentaires voudront préserver leur autonomie articulée sur le RO », poursuit Pascal Beau. Car il faudra gérer deux flux différents pour un même paiement. Autant dire la quadrature du cercle dans un système de prise en charge où chacun couve jalousement son pré. Les complémentaires de toutes formes (mutuelles du secteur mutualiste, assureurs privés et sociétés de prévoyance) se sont entendues en janvier dernier pour proposer des outils communs à mettre à disposition des médecins pour faciliter l’identification des droits des assurés et faciliter un processus de règlement des tiers payant dont ils ne seraient pas exclus. La volonté la ministre de la Santé, confirmée dans sa loi, d’imposer un flux unique pour ce règlement, vient de les renvoyer à d’autres hypothèses de travail.

Carte-vitalePour sortir de cet imbroglio, qui pourrait bientôt tourner à la guerre de tranchée entre régime obligatoire et assureurs complémentaire, une nouvelle carte Vitale pourrait être créée en vue de l’échéance de 2017 afin indiquer clairement l’assureur complémentaire du patient. Mais cette indication n’est pas encore actée. A défaut, le médecin devra vérifier, en ligne sur son ordinateur, les droits complémentaires de son patient. « Encore faudra-t-il des logiciels pour permettre cette lecture », ajoute le directeur d’ESE. Pour l’heure, les plateformes de tiers payant, au nombre desquelles figure la CEGEDIM ou Viamedis, le permettent. Quelle sera la place de ces plateformes demain, dans un  dispositif qui imposera un flux unique ? « Personne ne peut à ce jour répondre à la question », ajoute Pascal Beau.

Un dispositif technique commun

Les opérateurs de l’assurance-maladie – RO et RC réunis – se trouvent désormais devant le fait accompli. Car la loi a été votée et il faudra trouver un dispositif technique commun pour permettre la gestion en flux unique, à l’instar de ce que réclament les syndicats de médecins, en particulier MG France pour les médecins généralistes traitants. Ce qui présupposera que la vérification des droits en matière d’assurance complémentaire soit acquise. Ce qui est encore loin d’être le cas actuellement, malgré les efforts déployés récemment par les trois types de complémentaires présentes sur le marché pour adopter leur système commun d’information. Au-delà de ces contraintes, il restera à régler d’autres obstacles techniques, relatifs par exemple à l’utilisation de feuilles de soins électroniques – tous les médecins n’y sont pas -, à la vérification des droits des assurés ou encore au niveau d’informatisation des cabinets médicaux qui devront appliquer le tiers payant.

Seule certitude du moment, le tiers payant ressemble à s’y méprendre à un cheval de Troie gouvernemental dans le champ de l’assurance-maladie, destiné à faire bouger les frontières entre les acteurs. Le nouveau patron de la CNAMTS, Nicolas Revel, aura fort à faire pour convaincre ses « partenaires » médecins que le tiers payant « obligatoire » sera généralisé dans les délais sans créer d’embarras supplémentaire pour des praticiens qui en ont fait un cheval de bataille dans leur opposition à la loi de santé. « Au moment où il sera généralisé, nous serons dans une autre configuration », note encore Pascal Beau. Les multiples outils de paiement associés aux immenses possibilités offertes par les technologies du numérique pourraient, dans ce registre, venir accompagner un système qui semble, chaque jour qui passe, avoir de plus en plus de difficultés à se déployer.

Jean-Jacques Cristofari

(1) depuis le 10 avril dernier, 1,2 million de Français, aux revenus compris entre 720 et 940 euros, pourront accéder à de meilleurs contrats d’assurance complémentaire moins onéreux. Ceux qui ne pouvaient pas bénéficier d’une CMU recevaient jusqu’alors un chèque à remettre à un organisme complémentaire de leur choix parmi les sociétés présentant des contrats sur le marché avec différents niveaux de garanties. Le dispositif a été modifié par un appel d’offre national lancé par le gouvernement sur trois contrats types. Les bénéficiaires de l’ACS, dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la CMU-C, pourront accéder à quelques dizaines de contrats, aux prix abaissés ou obtenir pour un même prix des contrats offrant une meilleure couverture. La liste des 10 offres issues de l’avis d’appel public à la concurrence, lancé en décembre dernier, a été publiée au Journal Officiel le 10 avril.
Ainsi, à compter du 1er juillet, seule la souscription de l’un de ces dix contrats pourra donner lieu au versement de l’ACS :
Offre « Pacifica » (filiale de Crédit agricole Assurances) – Offre « ASACS » (Association solidaire pour l’aide à la complémentaire santé). Offre « Pôle santé prévoyance du groupe MACIF » – Offre « Assureurs complémentaires solidaires » – Offre « Atout Cœur Santé » (groupe mutualiste Interiale) – Offre « Klésia Mutuelle » ( Mutuelle du groupe de protection sociale Klésia) – Offre « Oui Santé » – Offre « Accès Santé » – Offre « MTRL » (groupe des Assurances du Crédit mutuel) –
Offre « Proxime Santé » (Fédération nationale indépendante des mutuelles (Fnim), via l’UGM-ACS)
Les bénéficiaires de l’ACS ne pourront pas se voir opposer des dépassements d’honoraires. A compter du 1er juillet 2015, ils pourront bénéficier du tiers payant qui sera étendu aux patients bénéficiant d’une prise en charge à 100 % le 1er juillet 2016, avant de devenir un droit pour tous les patients au 30 novembre 2017.

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Jean-Jacques Cristofari, journaliste spécialisé en économie de la santé, économiste et sociologue de formation En savoir plus ...

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