Faut-il investir dans les soins primaires ?

Faut-il investir dans les soins primaires ?
septembre 20 10:03 2017 Imprimer l'article

La question a été posée lors d’un récent colloque organisé par le syndicat des généralistes MG France qui réclame depuis des mois un fonds d’investissement pour les soins primaires, doté de 5 milliards d’euros. Elle devrait obtenir une réponse dans le prochain projet de loi de financement de la Sécu qui sera présenté prochainement au Parlement. Dans cette attente, Nicolas Revel, le patron de la CNAMTS, se dit prêt à investir sur les structures de prise en charge et les outils et encourage les professionnels de terrain à mieux coordonner leurs actions.

L’amphithéâtre était rempli jeudi 14 septembre et les généralistes de MG France étaient venus en nombre pour évaluer l’écho donné aux propositions du syndicat par le directeur de l’Assurance-maladie. Invité à ouvrir la séance, Nicolas Revel a d’emblée souligné que l’organisation des territoires était bien l’enjeu principal des années à venir et les communautés professionnelles de territoire de santé (CPTS) une des réponses pertinentes possibles (1). Il a rappelé les carences de notre système de santé, encore trop hospitalo-centré, soumis à de fortes tensions et pressions budgétaires et qui manque d’efficience. Il a également fait savoir que le « virage ambulatoire » était surtout resté cantonné à l’hôpital avec le développement de la chirurgie ambulatoire et qu’il fallait désormais que soit engagé le « virage de la prise en charge à domicile », qui « suppose les mêmes efforts dans l’organisation des soins de ville » et une rupture dans le cloisonnement entre la ville et l’hôpital. « La ville est dispersée, ses acteurs pas assez organisés et le système reste cloisonné entre la ville et l’hôpital » a martelé le directeur de la CNAMTS.

Vers la rémunération collective partagée

Comment dès lors sortir de ce clivage et réformer le système de santé ? « Il faut se poser la questions des leviers », répond Nicolas Revel (photo) qui en identifie trois principaux. Le premier renvoie aux investissements à réaliser « en priorité sur les structures et sur les outils », dans un cadre conventionnel : « Le mode d’exercice des structures d’exercice regroupé [en maison de santé pluriprofessionnelles] sont un élément favorable pour obtenir une organisation de partage d’information et de délégation de compétence », plaide le directeur. Mais il souhaite également favoriser des formes de coordination en dehors de ces structures, afin de développer les délégations de compétences entre professionnels et d’optimiser le temps médical qui, du fait de la démographie déclinante, est de plus en plus rare. A ses yeux les CPTS sont un « objet en devenir », « à condition de leur donner une réalité ! ». Le 2è levier est relatif aux rémunération des praticiens, que le patron de l’Assurance-maladie veut faire évoluer : « la tarification à l’acte est un frein à l’évolution souhaitée », plaide ce dernier en constatant cependant que c’est « un sujet difficile, car c’est l’ADN du corps médical de ce pays ». Aussi souhaite-t-il aller plus loin dans la diversification des rémunération, introduite par les divers forfaits déjà appliqués par les médecins. Le forfait structure, demandé de longue date par MG France et porté par la dernière convention, devrait ainsi voir son montant global progresser de 100 millions en 2017 à 250 millions en 2019. Nicolas Revel considère également d’un oeil favorable le tarif parcours expérimenté dans des pays voisins à la France, qu’il aimerait importer en France : « Il faut aller vers l’intéressement à la qualité ou la rémunération collective partagée, qui constituerait un cadre plus souple, plus réactif pour conduire à ces réorganisations de notre système de santé ». Autant dire une révolution dans le secteur des soins ambulatoires ! Enfin, Nicolas Revel propose d’expérimenter et d’évaluer les expérimentations, tout en embarquant ces dernières dans le droit commun (notamment pour la télémédecine) et en veillant à ne pas étouffer les initiatives locales. « Nous sommes à un moment important, conclut le directeur. Nous sommes dans un nouveau cycle et il y a convergence des acteurs ».

Un fonds d’investissement

Pour sortir des ornières où se trouve enfermé notre système de santé, le syndicat des généralistes a son plan. Il propose ainsi de mettre un fonds d’investissement pour les soins primaires, qui soit de nature à organiser efficacement ces derniers pour répondre aux défis démographique et sanitaire des prochaines années. Car la crise démographique est encore devant nous et de l’avis des experts, elle devrait perdurer jusqu’en 2014. Autant dire que l’urgence est de ne plus attendre, face notamment à la désaffection des jeunes générations pour une médecine générale bien moins rémunérée que les autres spécialités. MG France propose une instance de pilotage national, réunissant les syndicats professionnels, la CNAM, la DGOS, la Féderation des Soins Primaires, Fédération Française des Maisons et Pôle de Santé, la Fédération des CPTS, Asalée … et
diverses personnes qualifiées. Ce comité aura pour missions de s’accorder sur un programme de travail pluri annuel, de définir un dispositif d’appui à la conduite de projets, apportant des moyens aux professionnels de santé impliqués, de repérer et d’évaluer les actions innovantes, de préparer leur généralisation et enfin de financer les projets nationaux (par ex. SIP) et les actions généralisées », explique Jacques Battistoni (photo), 1er vice-président de MG France. L’Assurance-maladie, qui participera au pilotage national du fonds, aura pour tâche de financer le dispositif national d’appui inscrit à l’Ondam et de négocier les accords conventionnels qui rémunèrent les projets de santé. De leur côté les Agences Régionales de Santé, qui recevront les déclarations de projets sur leurs territoires respectifs, financeront l’appui à ces projets et accompagneront les projets innovants en les finançant (par le Fonds d’intervention régional). Dans sa construction, le projet porté par le syndicat prévoit la création d’une banque nationale de projets et le déploiement d’une politique de soutien aux porteurs de projets. Le tout devra être inscrit au Projet de loi de financement de la Sécu (PLFSS) pour 2018. C’est à dire dans un calendrier proche.

Sortir de la logique du financement à l’acte

Le plan proposé par le syndicat des généralistes est désormais sur la table de la ministre de la Santé et sur celles des députés de la commission des Affaires sociales en charge de la préparation du futur budget de la santé. Présente à sa présentation au colloque de MG France, la directrice de la DGOS a insisté sur la nécessité de « donner une réponse organisée à l’usager ». « Il faut des soins primaires organisés, en amont et en aval et des acteurs de santé légitimes sur le territoire, des porteurs de projets organisés », a répondu Cécile Courrèges. Cette dernière estime nécessaire d’investir dans la structuration des soins primaires, en passant par les CPTS, un cadre collectif et intégré des acteurs de santé sur leur territoire. Mais cet accompagnement ne doit pas se faire sans contrepartie, estime la directrice. « Nous sommes, après le virage ambulatoire, dans l’innovation organisationnelle. Il faut faire évoluer les modalités de financement et sortir de la logique du financement à l’acte et à l’activité », ajoute-t-elle encore. « Le dossier est mûr, lui a répondu Claude Leicher (Photo) [cf Interview]. Mais il faut des moyens », plaide inlassablement le président de MG France qui réclame depuis des années un investissement massif sur les soins primaires. Le message est passé aux responsables politiques. Le futur PLFSS pour 2018 dira s’il a bien été reçu.

Jean-Jacques Cristofari

(1) Les CPTS ont été créés par Loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 – art. 65 (V) « afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé ». « La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours (…) d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé. Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. » 

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Jean Jacques Cristofari
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Journaliste spécialisé en économie de la santé En savoir plus ...

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