Assurance-maladie: la révolution du panier de soins

Assurance-maladie: la révolution du panier de soins
juillet 07 18:55 2014 Imprimer l'article

Cinq décrets – qui seront publiés en juillet et en août – changent profondément les règles du jeu de la prise en charge des dépenses de santé. Ils instaurent un panier de soins opposable géré par l’Assurance-maladie complémentaire. Les Mutuelles deviennent un acteur clé du système, au détriment de la Sécurité sociale. Elles ont, en effet, la responsabilité d’assurer la couverture à 100% des dépenses de santé de l’ensemble des salariés en application de l’Accord national interprofessionnel conclu en janvier 2013 entre le MEDEF et les syndicats de salariés. Cette inversion des rapports de force est la conséquence d’une vraie révolution du système médico-économique.

Le sujet est sur la table depuis plusieurs années. Il a fait l’objet de plusieurs rapports, mais sa mise en œuvre semblait repousser aux calendes grecques et même au delà..  Eh bien non, c’est fait…Le panier de soins, c’est-à-dire – selon la définition communément admise – « l’ensemble des produits, services et prestations de santé auxquels chaque assuré social doit pouvoir accéder sans barrière financière » va se mettre en place en 2015. Au 1er avril, précisément et, en dépit de la date, ce n’est pas une plaisanterie.

La mise en place de ce panier de soins – qui représente une profonde évolution, pour ne pas dire mutation du système médico-économique – est la conséquence d’une série de 5 décrets, présentés le 30 juin par la ministre de la Santé, Marisol Touraine et qui seront publiés en juillet et en août. On peut d’ailleurs s’étonner qu’une réforme aussi majeure et aussi sociale – 100 % des soins remboursés à toute la population – passe en catimini, en pleine torpeur estivale alors que le gouvernement n’a pas beaucoup de mesures « de gauche » à annoncer par les temps qui courent. Quels sont les ressorts de cette révolution médico-sociale et quelles en sont les implications ?

Une complémentaire d’entreprise obligatoire

Tout part de l’accord national interprofessionnel (ANI), signé en janvier 2013 entre le MEDEF et plusieurs syndicats de salariés. Transcrit dans la loi de sécurisation de l’emploi de juin 2013, cet accord prévoit qu’en échange d’un assouplissement du marché du travail, notamment en matière de licenciement collectif, les entreprises de toute taille (de la TPE à la multinationale) doivent mettre en place une complémentaire santé pour tous leurs salariés, quel que soit leur statut (temps-plein, temps partiel, CDD, stagiaire, intérimaire, etc..). Cette complémentaire doit relever d’un contrat solidaire et responsable.

Ces contrats existent depuis 2005. Destinés à inciter les assurés sociaux à souscrire une complémentaire et les entreprises à proposer une assurance complémentaire à leurs salariés, ils bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux :
→ Un taux de taxe sur les conventions d’assurance (TCA) de 7 % au lieu de 14 %.
→ Pour les contrats collectifs en entreprise, une exemption de cotisations sociales sur la participation de l’employeur et une déductibilité de l’assiette de l’impôt sur le revenu pour la participation du salarié ;
→ Pour les travailleurs non salariés, une déductibilité de la cotisation de l’assiette de l’impôt sur le revenu.

En termes de prise en charge, les contraintes sont faibles. Elles se limitent à une interdiction des questionnaires de santé, une définition d’un panier minimal de prise en charge laissant une part de dépenses à la charge de l’assuré et à l’interdiction de la prise en charge des franchises et de la majoration de ticket modérateur en l’absence du respect du parcours de soins.

La nouveauté avec l’Accord national interprofessionnel et la loi de juin 2013 est le caractère obligatoire de la complémentaire d’entreprise. La volonté du gouvernement était qu’en contrepartie des avantages fiscaux, le contenu des contrats responsables, c’est-à-dire les obligations de prises en charge, soient considérablement augmentées. C’est précisément l’objet d’un des 5 décrets à paraitre.

Les contrats responsables devront prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations et les actes médicaux, sur les médicaments remboursés à 65 %, sur les analyses et examens en tout genre, sur les frais de transport sanitaire et sur  les frais de séjours hospitaliers. Ils devront aussi prendre en charge le forfait hospitalier.

En ce qui concerne les dépassements d’honoraires des médecins, les contrats devront rembourser l’intégralité des dépassements des médecins ayant souscrit le fameux Contrat d’accès aux soins (CAS) et à 125% en 2015 puis 100% en 2016, les dépassements des médecins du secteur II n’ayant pas souscrit le CAS. Enfin, la prise en charge de l’optique – objet de polémique à la suite du rapport de la Cour des Comptes – est plafonnée.

Les complémentaires grandes gagnantes

De fait, il s’agit de la prise en charge pour 100 % de la population de 100 % des prestations de santé considérées comme essentielles. C’est exactement la définition du panier de soins qui devient à la fois opposable et solvabilisé et cela change tout pour 3 raisons :

1-/Les complémentaires – mutuelles et assurances – qui jusqu’à présent se battaient sur un marché concurrentiel à grands coups de contrats promettant toujours plus de garanties et de niveaux de prises en charge des dépassements, vont changer de terrain de jeu. Elles vont devoir répondre à des appels d’offres lancés par les entreprises et les branches professionnelles pour la souscription des contrats responsables de groupe. La règle ne sera plus le toujours plus mais le toujours mieux consistant à proposer le contrat responsable au meilleur prix avec une meilleure qualité de services. Certes, elles pourront toujours proposer des prises en charges supérieures – des sur complémentaires – mais ce sera marginal.

2/ Ce panier de soins est sélectif et discriminant. Tout ce qui n’est pas à l’intérieur du panier n’est pas considéré comme un produit ou une prestation utile et nécessaire. C’est le cas des médicaments homéopathiques, ce dont les médecins homéopathes se sont émus.

3/ Cette logique du panier de soins redistribue les cartes du pouvoir médico-économique et fait des gagnants et des perdants. Les grands gagnants sont les complémentaires. Non seulement, leur marché s’élargit et se stabilise, mais surtout leur pouvoir sur l’ensemble du système médico-économique se renforce. En effet, dès lors qu’elles ont l’obligation de prendre en charge l’intégralité des tickets modérateurs, les complémentaires ne peuvent plus être tenues à l’écart des évolutions tarifaires et des niveaux de remboursement de l’Assurance-maladie obligatoire.

Les mutuelles, en particulier, sont appelées à devenir l’interlocuteur – pour ne pas dire le partenaire – privilégié de l’Etat en matière d’assurance-maladie. Aucune évolution du périmètre du panier de soins ne pourra se faire sans leur accord. Par un mécanique effet de bascule, à ce jeu du pouvoir institutionnel, le grand perdant est l’Assurance-maladie obligatoire, la bonne vieille Sécu.. Son champ d’action était déjà restreint et sa souveraineté limitée comme cela a été raconté ici.

Mais elle restait maître du jeu dans la relation contractuelle et conventionnelle avec les médecins et les professionnels libéraux de santé. Avec le panier de soins, elle va devoir partager ce domaine de compétence avec les complémentaires. Déjà, le Contrat d’accès aux soins (CAS) – si laborieusement négocié – n’a abouti que sur la contrainte étatique et à la condition que les complémentaires prennent en charge les dépassements au titre de ce nouveau secteur d’exercice.

le Saint-Graal des données de santé

Dans leur esprit – et particulièrement dans celui de la FNMF – il ne s’agissait que d’une première étape vers une relation structurellement tripartite : médecins, assurance-maladie obligatoire, assurance-maladie complémentaire. L’enjeu de cette lutte de pouvoir porte un nom : l’accès aux données de santé de l’Assurance-maladie obligatoire. Depuis longtemps, la Mutualité enrage de n’être qu’un payeur aveugle, contraint de prendre en charge ce que l’AMO ne rembourse pas ou dérembourse à la faveur d’une décision unilatérale de l’Etat. Elle entend devenir un véritable gestionnaire du risque et pour cela, il lui faut avoir accès aux statistiques de l’Assurance-maladie. Avec le rôle majeur qui est désormais le sien dans la gestion du panier de soins, ce droit à l’information pourra difficilement continuer à lui être refusé.

Ce sera l’enjeu – et sans doute le bras de fer – des prochains mois et des prochaines années. A la fin de cette année, le mandat de Frédérick Van Roekeghem (photo) arrive à son terme. Le tout puissant directeur général de l’UNCAM s’est toujours arc-bouté sur ces informations qu’il considère être le trésor de guerre de l’Assurance-maladie, une sorte de Saint-Graal lui conférant son pouvoir. Son successeur devra sans doute se montrer plus conciliant et accepter à la fois de partager l’information et de copiloter la relation avec les médecins….

La mise en place du panier de soins est donc une révolution, mais une révolution inachevée. Il reste, en effet, à médicaliser ce panier, à déterminer les produits et prestations essentiels en fonction de leur efficience, de la pertinence des actes et du respect des protocoles de soins et non en fonction des taux administratifs de remboursement. Bref, tel qu’il est, le panier de soins est en réalité un panier de santé….

Philippe Rollandin

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