[singlepic id=370 w=320 h=240 float=left]Le quasi blocage des honoraires des médecins spécialistes sur les années écoulées a eu pour effet de voir se développer une pratique bien française des dépassements d’honoraires. La note pour les assurés sociaux et leurs mutuelles s’élève annuellement à quelque 2,5 milliards d’euros. Pour sortir de ce schéma, un secteur dit « optionnel » devait être mis en place par un avenant à la dernière convention médicale, signée en juillet 2011. Six mois après, il n’en est toujours rien du fait du blocage des mutuelles, peu enclines à faire payer à leurs assurés ce que le régime obligatoire ne veut plus assurer de longue date. Analyse.

A la manière des sommets européens destinés à sauver l’euro, la réunion du 20 janvier dernier entre l’assurance- maladie et les syndicats de médecins libéraux sur le secteur optionnel était présentée comme celle de la dernière chance…Comme prévu, il n’en n’est rien sorti et un nouveau « sommet » est prévu. Le directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), Frédéric Van Roekeghem, a sorti de son chapeau la proposition d’une revalorisation de 10 % des honoraires des chirurgiens et des obstétriciens en échange d’une régulation des dépassements excessifs du secteur II, à honoraires libres [voir plus bas].

Chronique d’une mort annoncée

Il suffisait d’y penser car il ne fait de doute à personne qu’à moins de 90 jours de l’élection présidentielle, le gouvernement se fera un plaisir d’annoncer une augmentation des honoraires des chirurgiens, en même temps que la TVA sociale sans doute ! Quand à la régulation des honoraires du secteur II, cela ne fait jamais que trente deux ans – depuis la création du secteur II – que l’on essaie de trouver une définition acceptable et applicable du « tact et mesure ». Il n’est pas nécessaire d’espérer pour entreprendre. En réalité, ce qui s’est joué le 20 janvier est le premier épisode de la chronique d’une mort annoncée. Explications.

[singlepic id=371 w=160 h=120 float=left]Le sujet du secteur optionnel est sur la table depuis le milieu des années 2000, 2005 précisément, c’est-à-dire que l’on en est à 7 ans de réflexion comme le fameux film avec Marylin Monroe, mais les acteurs de la production française sont beaucoup moins sexy…Le scénario repose sur le principe du poker menteur. Au fond, l’enjeu du secteur optionnel est simple : comment revaloriser les tarifs des médecins – ou de certains d’entre eux – sans que cela ne coûte rien à personne ? Mais le problème est qu’il faudra bien que quelqu’un paye…

Le point de départ de la négociation portait sur l’encadrement des dépassements des honoraires des Anesthésistes, Obstétriciens et Chirurgiens, les fameux « AOC », dont les honoraires opposables sont considérés comme trop bas, d’où leur appétence pour le secteur II. Chacun est venu à la table de jeu avec ses arrière-pensées et ses objectifs cachés. Pour l’assurance-maladie, il s’agissait d’abord d’encadrer et ensuite de supprimer le secteur II, sujet de tant de polémiques sur les dépassements excessifs et sur l’accès aux soins.

Pour les assureurs  – mutuelles et assureurs -, l’objectif était, à la manière des représentants de commerce, de mettre un pied dans la porte de la maison conventionnelle pour y entrer et devenir un acteur à part entière de la négociation conventionnelle.
Pour les syndicats de médecins, il s’agissait d’obtenir de substantielles revalorisations pour les médecins sous couvert d’un encadrement des dépassements – pudiquement rebaptisés compléments – d’honoraires.
Pour le gouvernement, il s’agissait de concilier l’inconciliable : s’attirer les bonnes grâces des médecins, arrêter les polémiques sur les dépassements d’honoraires et transférer une partie des charges de l’assurance-maladie vers les complémentaires.

Un accord de cadrage[singlepic id=372 w=160 h=120 float=right]

La négociation, qui a duré des années, n’a jamais – malgré plusieurs protocoles d’accord – levé ces ambiguïtés et encore moins les arrière-pensées. A chaque fois qu’un accord était à portée de stylo, l’un des acteurs faisait de la surenchère et demandait aux autres des garanties, des moyens de contrôle etc.

Au final, seul le cadrage a fait l’objet d’un accord. Le secteur optionnel permettrait aux médecins d’appliquer des dépassements jusqu’à 50 % au dessus des tarifs opposables (remboursés par les caisses), ce sur 70 % de leurs actes ; 30% des actes – y compris ceux réalisés dans le cadre de la CMU et de l’AME – devant l’être au tarif opposable.

Oui, mais pour quels médecins ? Les syndicats de médecins ont fini par abattre leurs cartes : on commence par les AOC du secteur I et du secteur II et, à terme, on ouvre le secteur optionnel aux autres spécialistes, y compris les médecins généralistes, puisque la médecine générale est devenue une spécialité.
Pour les complémentaires, il est hors de question que le secteur optionnel devienne une hotte aspirante pour les médecins de secteur I et qu’il implique qu’elles prennent en charge une revalorisation de 35 % des honoraires (50% de 70% des actes) de tous les médecins, sans contrepartie de maitrise des volumes et de qualité. De son coté, l’assurance-maladie n’a pas envie de voir s’ouvrir une sorte de négociation conventionnelle bis entre les complémentaires et les syndicats de médecins dont elle ne serait que spectatrice.

[singlepic id=373 w=160 h=120 float=left]Ni restrictif, ni large

C’est sur la base de toutes ces ambiguïtés que la négociation conventionnelle est conclue en juillet 2001 en renvoyant le secteur optionnel à la négociation d’un avenant. Cette négociation devait s’engager en septembre. Mais, prenant prétexte de la taxation supplémentaire sur les contrats complémentaires, les Mutuelles ont décliné l’invitation…

Tout à sa volonté de ramener dans ses filets électoraux les médecins libéraux, le ministre de la Santé, Xavier Bertrand (photo), s’est efforcé de remettre à la table de jeux tous les acteurs. Il a réussi sur ce point. Mais pour le reste, c’est trop tard ! Les syndicats de médecins n’accepteront pas un secteur optionnel restrictif (limité aux médecins du secteur II et un plafonnement des dépassements des médecins restant en honoraires libre); les complémentaires refuseront un secteur optionnel large (ouvert à tous les médecins); et le gouvernement – malgré ses engagements répétés – n’imposera pas, par la loi, ce qui apparaitrait comme une revalorisation de 35 % des honoraires, même limitée aux AOC (anesthésistes, obstétriciens et chirurgiens). Et la situation ne sera pas meilleure après les élections, qu’elles qu’en soient les résultats. La suite au prochain épisode de cette chronique d’une mort annoncée.

Philippe Rollandin

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Honoraires des médecins : une évolution quasi nulle, exception faite des dépassements

Entre 2002 et 2010, les honoraires totaux des médecins libéraux ont faiblement progressé, à un rythme annuel de 0,7 %, rapporte une récente étude de la Drees (1). Ils atteignent, en 2010, 179 393 euros en moyenne pour l’ensemble des médecins. Alors que les honoraires progressent en moyenne de 0,5 % entre 2009 et 2010, les dépassements d’honoraires augmentent pour leur part de 2,9 % (la hausse des dépassements est +3,9% en 2009 et de +3,6% en 2008, après une hausse plus marquée entre 2006 et 2007, de +5,8%). Les dépassements de tarifs conventionnés représentent en moyenne 11,7 % des honoraires totaux des médecins libéraux en 2010, avec une grande variabilité selon la spécialité: 46 % pour les stomatologues, 32% pour les chirurgiens, 30% pour les gynécologues et 25% pour les ophtalmologues (voir tableau ci après).

(1) « Les honoraires des professionnels de santé libéraux entre 2008 et 2010 », décembre 2011, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)