[singlepic id=746 w=320 h=200 float=left]L’engorgement des services d’urgence des hôpitaux est la conséquence d’une politique qui a méthodiquement détruit la permanence des soins ambulatoires, ignoré la nécessaire coordination ville-hôpital et cherché à réaliser des économies à court terme qui se révèlent coûteuses. C’est une crise systémique qu’il convient de résoudre par une vision stratégique et une approche globale visant à coordonner urgences et permanence des soins.
« Plus dure la vie aux urgences » pourrait être le titre d’une série télévisée à rallonge avec des personnages emblématiques comme « le patient oublié dans un couloir », « l’infirmière dans tous ses états », « le médecin en burn-out », « l’interne débordé » et « la standardiste au bord de la crise de nerf ». Dans les épisodes précédents, plusieurs équipes d’urgentistes ont mis leur démission collective dans la balance pour dénoncer cette situation et les autorités de tutelle les ont calmées en leur promettant la création de plusieurs postes de praticiens hospitaliers. Dans un épisode en cours de tournage, un nouveau personnage fait son apparition : le bed manager. Imaginé par une des scénaristes – Marisol Touraine -, son rôle sera d’anticiper la sortie des urgences en gérant les lits disponibles dans les services hospitaliers. Ce chevalier blanc réussira-t-il à désengorger les urgences ? Pour le savoir, il faudra attendre la diffusion de la saison… 12 ou 14.
En fait, nous pouvons vous révéler que, malgré sa bonne volonté, le « bed manager » ne réglera rien parce que le vrai problème des urgences n’est pas l’aval – l’après-urgence – mais l’amont – avant le passage aux urgences. Entre 2002 et 2012, le nombre de passages aux urgences a explosé, passant de 11 à 18 millions. Et ce ne sont pas les urgences lourdes – l’accidenté de la route, l’AVC de 3 h du matin, le blessé grave, le coma éthylique, l’overdosé, etc. – amenées par le SAMU ou les pompiers qui sont à l’origine de cette surtension mais les urgences légères, celles qui devraient normalement relever de la permanence des soins ambulatoires. La question est : pourquoi les gens se précipitent-ils à l’hôpital pour une crise de migraine à 23 h ou la bronchiolite du petit dernier à 2 h du matin ? Pour la simple raison que les structures ambulatoires n’existent plus ou ne sont pas identifiées comme telles. Selon une étude réalisée par TNS-SOFRES (1) pour la Fédération hospitalière de France (FHF) à l’occasion du Salon Santé Autonomie qui s’est tenu à Paris du 28 au 30 mai, « 43 % des personnes interrogées disent s’être rendues à l’hôpital parce qu’elles ne savaient pas où trouver un médecin de garde en ville la nuit ou le week-end ». Si on ajoute à cela les 24 % qui préfèrent l’hôpital « parce qu’on ne paye rien aux urgences », on a une explication à l’engorgement des urgences hospitalières qui ne fait que croître et embellir au fil des ans.
Le tournant des années 70-80
Il ne faut jamais prendre au pied de la lettre un sondage, mais celui-ci traduit de manière relativement juste les conséquences d’une politique qui a sciemment organisé la disparition de la permanence des soins de ville avec la complicité objective des hospitaliers et des libéraux, les mêmes qui aujourd’hui s’indignent de la situation ! L’affaire commence au tournant des années 70-80 lorsque le modèle de la médecine de ville traditionnelle – celui dans lequel le médecin de famille est disponible 24 h sur 24, 7 jours sur 7 pour ses patients et où la garde médicale gérée par l’Ordre des médecins est sacro-sainte – s’efface. De rurale, la société s’hyper-urbanise, d’équilibrée, la démographie médicale devient pléthorique et les médecins aspirent à une vie moins contrainte. De devoir moral, la permanence des soins tend à être une activité à part entière nécessitant une approche organisationnelle. Symptôme de ce bouleversement, SOS-Médecins, créée à Paris en 1966, prend son essor au cours de la décennie suivante. L’Ordre des médecins – toujours en retard d’un ou de deux trains sur les évolutions de l’exercice médical – tentera par tous les moyens d’empêcher le développement de cette organisation. Rien n’y fera : dans la Capitale, les médecins à gyrophares – arrivant chez les patients plus vite que les livreurs de pizzas – s’imposeront rapidement comme la seule véritable réponse ambulatoire à la permanence des soins. La « marque » et le modèle SOS-médecins sont maintenant présents dans plus de 50 villes et ont, de fait, créer un nouveau métier : l’urgentisme.
Conflits sur le terrain
Mais, malgré leur efficacité, les cow-boys du stéthoscope ne peuvent pas, loin s’en faut, occuper tout le champ de la permanence des soins d’autant qu’ils ont une approche marketing du métier. Ils ne s’installent que dans les zones urbaines dans lesquelles le marché est suffisant. Au début des années 80, pour organiser la permanence des soins ambulatoire et réguler l’accès aux urgences hospitalières, l’idée est de créer un numéro unique d’appel : le 15. Installée dans les locaux du SAMU, cogérée par des médecins hospitaliers et des médecins libéraux, cette régulation est censée envoyer aux appelants la réponse médicale la plus appropriée, en évitant la sortie d’un véhicule lourd avec équipe complète pour traiter une angine.
[singlepic id=752 w=240 h=160 float=left]Sur le papier, l’idée est parfaite. Sur le terrain, cela ne marchera jamais vraiment. Les libéraux – représentés par les syndicats de médecins et l’Ordre – ne veulent pas d’un système qui les placerait, selon eux, sous la dépendance des SAMU dont ils ne seraient que les supplétifs de l’armée des Indes. De leur coté, les hospitaliers ne veulent pas partager la décision et considèrent qu’ils sont les seuls compétents pour faire de la régulation. A cela s’ajoutent des querelles de petits et de gros sous – la rémunération pour la régulation – et des questions juridiques sur la responsabilité en cas de réponse inadaptée des régulateurs. Enfin, SOS-Médecins n’a jamais voulu intégrer cette régulation générale de crainte de voir son activité diminuer. La confusion est totale quand on sait que, sur le terrain, des médecins généralistes ne veulent plus assurer la garde traditionnelle mais n’hésitent pas à endosser « l’uniforme » et à sauter dans la voiture de SOS-médecins.
Pour couronner le tout, au fil du temps, l’appétence des médecins libéraux pour la permanence des soins ne cesse de diminuer à tel point qu’à la demande insistante des syndicats de médecins, la participation des médecins à la garde qui était une obligation déontologique et légale devient en 2002, facultative. Les Ordres départementaux doivent établir leurs tableaux de garde avec des volontaires et s’ils n’en trouvent pas suffisamment, il leur appartient de se tourner vers le préfet qui doit prononcer des réquisitions.
Un démantèlement inexorable
Les syndicats de médecins ont beau négocier et obtenir des revalorisations pour la participation à la régulation et pour les actes effectués dans le cadre de la permanence des soins, rien n’y fait. D’année en année, l’Ordre constate que le nombre de volontaires diminue. A partir du moment où le verrou de l’obligation a sauté, le démantèlement de la permanence des soins ambulatoires s’est inexorablement mis en place. Le mouvement a été amplifié par des décisions politiques et gestionnaires aberrantes. Cela a commencé par l’élargissement des secteurs de garde. Pour réaliser des économies en payant moins d’astreintes et de forfaits régulation, l’assurance-maladie a eu l’idée d’élargir les secteurs de garde obligeant les médecins effecteurs à couvrir une zone plus large et à parcourir plus de kilomètres entre deux interventions. Peu désireux de se transformer en coureurs de rallye, les médecins ont encore été moins nombreux à se porter volontaires. Devant cet échec, l’idée d’une PDS à la Lagardère inversée – si le médecin ne vient pas à toi, toi, tu iras au médecin – est née avec les maisons médicales de garde (MMG). Il s’agit de structures médicales libérales, souvent pluridisciplinaires avec médecins, infirmières, paramédicaux et secrétariat accueillant les patients de 20 h à 8 h du matin.
[singlepic id=750 w=260 h=160 float=right]La muraille de Chine entre la ville et l’hôpital
Croyant avoir trouvé la pierre philosophale, l’assurance-maladie, les municipalités, les conseils généraux se sont précipités pour subventionner ces structures. Là, souvent installées au milieu de nulle part, loin de toute infrastructure de transport fonctionnant la nuit, peu connues du public, n’ayant pas de lien avec l’hôpital et la régulation, les MMG sont en déshérence. Plusieurs rapports ont souligné leur échec en raison du rapport entre le coût et l’activité. Certaines municipalités ont supprimé leurs subventions conduisant à la fermeture de plusieurs d’entre elles. Là-dessus est arrivée la loi HPST qui a créé les Agences régionales de santé (ARS) dont la mission est de piloter l’organisation sanitaire territoriale en prenant en compte tous les paramètres et en optimisant l’ensemble de l’offre.
Les ARS – qui ont récupéré la permanence des soins dans leur escarcelle – sont donc en situation d’avoir une approche globale de l’organisation des urgences… La réalité est tout le contraire. Elles gèrent l’hôpital et la ville en mettant une Muraille de Chine entre les deux. D’un coté, elles restructurent l’offre hospitalière, notamment les services d’urgence et de l’autre, elles poursuivent la politique d’élargissement des secteurs de garde et en plus elles se sont mises en tête de restreindre la permanence des soins de nuit profonde, entre minuit et 8 h du matin.
Une régulation défaillante qui invite à la coordination
Attention, il ne s’agit pas de dire qu’il faut une garde médicale 24 h sur 24 partout, mais que l’offre ambulatoire doit être mise en cohérence avec la carte hospitalière des urgences. Aujourd’hui, parce qu’on a organisé la disparition de la garde médicale ambulatoire et que l’on a eu aucune vision d’ensemble du système, l’urgence et la permanence des soins se caractérisent par une régulation défaillante, une organisation ambulatoire incohérente et illisible pour les patients et des urgences hospitalières inadaptées. Pour sortir de cette situation, il ne faut pas espérer revenir au bon vieux temps du tableau de garde et du médecin de famille corvéable et malléable à merci. La réponse tient en un seul mot, coordination :
– coordination par la création de Maisons médicales de garde non plus dans la pampa mais à proximité ou même dans l’enceinte – comme cela existe dans certains cas – des hôpitaux, ce qui permet à la fois une visibilité de ces structures et une réorientation des patients de l’hôpital vers la Maison et réciproquement.
– coordination par la création de services de pré-portes, co-animés par un médecin de ville et un médecin hospitalier junior (interne) permettant l’orientation des patients vers la structure adaptée.
– coordination par l’implantation de la permanence des soins libérale dans l’enceinte des hôpitaux comme cela se met en place à Cognac dont l’hôpital met à la disposition des médecins de garde un cabinet de consultation. « Non seulement, la population identifie l’hôpital mais en plus, s’il y a une radio ou un examen complémentaire à réaliser, il y a tout sur place » explique un des médecins libéraux.
– coordination par la fongibilité des enveloppes libérales et hospitalières dédiées aux urgences et à la permanence des soins. Le levier budgétaire est le seul permettant d’abattre la Muraille de Chine séparant la ville et l’hôpital.
Il y a urgence – c’est le cas de le dire ! – à sortir de cette gestion abracadabrantesque et à aller vers une approche stratégique et globale.
Philippe ROLLANDIN
(1) Sondage réalisé du 27 au 30 mars 2013 auprès d’un échantillon de 1011 personnes représentatif de la population selon la technique de l’entretien en face à face.
