Emmanuel Macron a annoncé qu’après la crise sanitaire provoquée par le Covid-19, la priorité sera de revaloriser la situation des soignants et d’investir massivement dans l’hôpital. L’épidémie a montré l’impréparation du pays à faire face à une crise inédite et les vulnérabilités de l’organisation sanitaire. Mais la bonne réponse ne consistera pas à déverser des milliards d’euros sur l’hôpital au risque de créer un effet tonneau des Danaïdes. L’enjeu est de mettre à profit cette circonstance pour une réforme systémique de la santé et précisément de créer un système de santé en lieu et place du fonctionnement en silo des acteurs de santé. Explications et propositions.

Représentant 11% du PIB – ce qui la place dans la fourchette haute de celle des pays comparables -, la santé en France ne manque pas d’argent. Elle manque d’avoir une politique…
Notre système de santé se caractérise par le fait qu’il n’est pas… un système. En sociologie des organisations, un système se définit comme étant un ensemble composé de différents éléments, chacun ayant un rôle spécifique et inter-réagissant avec les autres pour former un tout cohérent.
Notre organisation de santé ne répond pas à cette définition d’un système, chaque élément (acteur) agit dans son coin avec un rôle mal défini, sans interagir avec les autres.
Cette rigidité est apparue jusqu’à la caricature avec la crise du Covid-19. Il a fallu plusieurs semaines pour que la technostructure de la santé se souvienne qu’il existe des médecins libéraux qui sont par nature les premiers contacts des patients. Et que dire des cliniques qui se sont organisé pour accueillir des patients, y compris en réanimation, et qui sont restées l’arme au pied, faute d’être sollicitées, à la manière du commandant Drogo, dans le désert des Tartares qui attend vainement l’ennemi. Enfin, dernier exemple, ce n’est que depuis le début avril qu’un système d’information adapté permet de connaitre la situation épidémique et de mortalité dans les EHPAD, où se concentre pourtant le « public » le plus fragile face au virus.
C’est en fait une réforme visant à créer un système au sens de la sociologie des organisations qu’il faut mettre en place. Plusieurs pistes sont possibles.

CASSER LA MURAILLE DE CHINE

Culturellement et organisationnellement, il existe une Muraille de Chine entre les deux grands pôles de notre organisation de santé que sont l’hôpital public et la médecine libérale. Cette séparation est à l’origine des plus grands dysfonctionnements et des plus grands gaspillages. Les archives du ministère de la Santé, de l’Assemblée nationale, du Sénat, de la Cour des comptes et de toutes les institutions de la République regorgent de rapports dénonçant les coûts, les absurdités et les pertes d’efficience de cette absence de cohérence entre les principaux acteurs de la santé.
Pour comprendre, il suffit d’avoir en tête deux chiffres : 80% et 20%. Le premier indique le pourcentage des dépenses de santé générées par le second. En clair, les 20% d’assurés sociaux, pris en charge au titre d’une Affection de longue durée (ALD) que sont les pathologies aussi lourdes que les cancers, Alzheimer, le diabète, le sida, etc., sont à l’origine de 80% des dépenses de santé. Ces patients sont pris en charge dans le cadre de parcours longs dans lesquels alternent des séquences hospitalières, des suivis en ville et des séjours en soins de suite. Comment imaginer que la prise en charge soit efficiente, à la fois en qualité et en coûts, si les différents acteurs ne communiquent pas entre eux ?

Pour pallier cette défaillance majeure, la loi de 2005 a créé le parcours de soins coordonné. Sur le papier, c’est idéal. Orchestré par un médecin traitant, le parcours de soins est optimisé pour le patient parce qu’il est suivi et orienté vers la structure correspondant le mieux à son état à l’instant T. Le médecin traitant est le véritable maître d’œuvre de la santé de son patient parce qu’il bénéficie de retour d’informations.
Mais, dans la réalité, c’est un échec total. 95% des assurés ont un médecin traitant (en partie parce que cela permet un meilleur remboursement) et si la coordination fonctionne à peu près entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes de ville, elle se heurte au mur de l’hôpital.
A cela, quatre raisons :
* L’hôpital est une forteresse pour la médecine de ville qui ne peut pas y entrer. C’est la conséquence d’une histoire qu’il serait trop long de raconter ici,
* L’absence de système d’information commun,
* L’impossibilité pour le médecin traitant de jouer son rôle de chef d’orchestre de la santé de ses patients parce que coordonner et optimiser le parcours de ses patients suppose du temps. Et, le temps, c’est de l’argent. Mais dans la rémunération des médecins, ce temps n’existe pas. Et, ce n’est pas à 25 € la consultation que les médecins traitants peuvent investir dans la gestion de la santé de leur patient.
* L’échec du Dossier médical partagé (DMP), support de l’échange d’informations entre les acteurs de la santé. Malgré les efforts de l’Assurance-maladie, le DMP est toujours dans les limbes.

Il est donc indispensable de créer ce lien et cette fluidité entre les différents acteurs de la santé et plus généralement entre les acteurs de la prise en charge sanitaire et sociale. C’est dans le système d’information et relationnel qu’il faut investir.

Décentraliser l’hôpital
Depuis 1958 et la grande réforme créant les Centres hospitalo-universitaires qui a permis à la médecine française de faire un grand bond qualitatif en avant et se positionner comme une des meilleurs du monde, l’hôpital est devenu le centre nerveux de l’organisation sanitaire au point que l’on parle d’hospitalo-centrisme. Les autres acteurs du soin ne sont finalement que des supplétifs de l’armée des Indes.
La mise à bas de la Muraille de Chine devrait remettre en cause cette logique, mais cela ne suffira pas. L’hôpital souffrant aussi de problèmes organisationnels et de son mode de financement.
A force d’être l’acteur central, l’hôpital est devenu un mastodonte qui a oublié le sens de ses missions réelles. L’enjeu sera de le recentrer sur ses activités essentielles et d’externaliser tout ce qui peut l’être, non dans un souci d’économies budgétaires, comme ce fut trop longtemps le cas, mais dans un objectif d’optimisation de chaque acteur de la chaîne de soins et dans la logique de coordination précédemment évoquée.

Sur le plan budgétaire, l’hôpital a connu trois grands modes de financement au cours du XXe et du début du XXIe siècles qui se sont révélés être des échecs.
* Le prix de journée, fondé sur la journée d’hospitalisation, était un véritable tiroir-caisse mais ne favorisait pas la recherche de l’excellence,
* Le budget global était confortable parce qu’il assurait des recettes mais bridait toute évolution quantitative et qualitative de l’activité,
* La tarification à l’acte, actuellement en vigueur, favorise la production d’actes au détriment de l’approche globale de la prise en charge et de la qualité.

Il faut donc oublier ces modes de financement et revenir au projet non abouti de tarification à l’activité qui prend en compte l’ensemble du parcours de traitement, y compris externe, ce qui implique aussi une réforme du mode de rémunération des médecins de ville. L’hôpital et la ville doivent devenir des partenaires et non plus des adversaires, être des égaux et non plus des ego.

La carte sanitaire doit revenir aux fondamentaux, distinguant les 3 niveaux d’établissements que sont les CHR-U, les établissements généraux et les hôpitaux locaux. Les premiers doivent être recentrés sur leur mission de recherche et de médecine de pointe, les deuxièmes sur la médecine-chirurgie générale et les troisièmes sur la médecine de proximité et soins de suite.
Ce dernier point est essentiel. Le vieillissement de la population a pour conséquence le développement de pathologies et de phases médicales invalidantes qui ne nécessitent pas d’hospitalisation, mais qui ne peuvent pas être traitées à domicile. C’est le trou de la raquette de notre dispositif. Il faut développer et investir dans les établissements d’hébergement avec accompagnement social.

La structure actuelle est devenue illisible avec des hôpitaux généraux qui jouent au CHU et des CHR-U gaspillant des ressources et du temps à des activités courantes. La carte sanitaire doit aussi tenir compte des cliniques en les incluant dans le parcours de soins.

Reconstruire les urgences et la permanence des soins
L’engorgement des urgences est devenu un « marronnier » médiatico-politique. C’est le point de crispation et de symbolisation de tous les dysfonctionnements de l’hôpital.
Cette situation chaotique est le résultat de politiques qui, depuis 20 ans, ont consciencieusement détricoté le système de permanence des soins et d’urgence qui fonctionnait correctement depuis des lustres.
En 2002, pour répondre à l’attente de plusieurs syndicats de médecins libéraux, le gouvernement supprime l’obligation pour les médecins d’être à tour de rôle de garde la nuit et les week-ends. L’Ordre des médecins, qui organisait dans chaque département le tableau de garde, est dessaisi de cette prérogative au profit des Agences Régionales de Santé (ARS) qui, pour faire des économies, élargissent les secteurs de garde. Ainsi, un médecin qui fait une garde passe l’essentiel de son temps en voiture pour aller d’un point à un autre du secteur, sans parler des risques d’agression lorsqu’il doit se rendre dans certaines cités à problèmes, le tout pour une rémunération dérisoire.
Résultat, aujourd’hui, moins de 6 médecins libéraux sur 10 prennent encore des gardes.
Il ne sert à rien de reprocher à la population de se précipiter aux urgences hospitalières pour le moindre bobo parce que l’hôpital est, dans beaucoup d’endroits, la seule structure opérationnelle.

La proposition consiste à recréer un système coordonné de permanence des soins avec plusieurs dispositifs :
* Rétablir l’obligation de la permanence des soins des médecins de ville organisée par l’Ordre des médecins
* Forfaitiser, à un niveau satisfaisant, la rémunération de cette garde par les médecins de ville,
* Organiser un système de tiers-payant pour les actes effectués dans le cadre de la permanence des soins,
* Mettre en place des services de portes dans les hôpitaux, cogérés par un médecin libéral et un médecin hospitalier junior (interne) pour orienter les patients vers la file (hôpital ou ville) adaptée à leur situation,
* Inclure les établissements privés dans le dispositif, en faire des acteurs responsables à part entière et plus entièrement à part.
* Revenir aux origines du n°15 qui avait été crée au début des années 80 pour être un numéro unique de régulation des urgences, coanimé par des libéraux et des hospitaliers. Mais à la suite de querelles de clochers picrocholines, le n°15 est devenu, de fait, le numéro du Samu.
Or, la régulation est un élément essentiel de l’optimisation des moyens.

Inverser la logique de financement et de gouvernance

Depuis un peu plus de 20 ans, le système de Sécurité sociale, instauré en 1944, a basculé d’une logique bismarckienne vers une logique beverdigienne. En d’autres termes, l’Etat a pris intégralement la main sur le système en laissant les apparences de la gestion aux assurés sociaux. Les Ordonnances de 1995, ont créé la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), c’est-à-dire un budget, voté par le Parlement.

Cette LFSS est, chaque année, un inventaire à la Prévert de dispositions réglementaires et administratives et d’aménagements divers. En ce qui concerne la santé, elle se résume à un chiffre, devenu une sorte de Saint-Graal : l’ONDAM, l’Objectif national de dépenses de santé, qui est déterminé en fonction du taux de croissance prévue pour l’année suivante et pour réduire le déficit de l’Assurance-maladie. Il s’agit en réalité d’un budget global pour l’ensemble des producteurs de soins. Chaque année, les principaux acteurs se disputent pour avoir la plus grosse part du gâteau.
Pour faire rentrer les dépenses dans l’enveloppe, on dérembourse des prestations, on baisse le prix de certains médicaments et d’actes médicaux, on augmente le prix de telle ou telle prestation, on ferme des lits…Bref, la règle à calcul tient lieu de politique de santé.

Il faut évidemment inverser cette logique et partir des besoins réels et des moyens nécessaires, d’abord – comme on l’a vu – en décloisonnant la ville et l’hôpital, et en recréant un système cohérent de permanence des soins, ensuite en ayant une vision réelle des besoins en anticipation. Ensuite, plutôt que de faire des lois technocratiques de type HPST ou Ma santé 2022, qui adaptent les besoins aux moyens, il faut des lois de programmation santé sur le modèle des lois de programmation militaire.

,La gouvernance du système est devenue illisible. Entre l’Assurance-maladie qui encadre poussivement la médecine libérale, les Agences régionales de santé qui tentent une approche territoriale mais sans véritablement maitriser les outils et les hôpitaux dont l’enfermement autistique s’est renforcé avec les GHT, il n’y a aucun pilotage stratégique.
Il faut casser cette mécanique aveugle en réformant profondément la structure régionale pour lui donner les moyens de contrôle sur l’ensemble du dispositif pour appliquer la loi de programmation.

Créer des hôpitaux de l’ombre

L’épidémie du Covid-19 a révélé l’impréparation du pays et surtout de l’organisation sanitaire à affronter une crise de cette ampleur, ce qui montre le peu d’intérêt que la technostructure du pays accorde à la santé. Les armées ont des plans en cas d’attaques, des sous-marins nucléaires et des avions chargés de missiles sont capables d’aller anéantir un territoire ennemi si le Président de la République en donne l’ordre. Mais il n’y a pas de masques de protection contre un virus venu de Chine, ni même d’ailleurs comme la grippe hivernale annuelle.
Il est impératif de mettre en place une gestion de crise pour faire face à une situation de cette nature qui se reproduira un jour ou l’autre.

Dans l’urgence, l’hôpital a su s’adapter avec la création et la multiplication miraculeuse de lits de réanimation, l’émergence d’une production nationale de consommables (en plus de commandes massives) et surtout la mobilisation des personnels soignants et de la réserve sanitaire.
Il ne faut pas perdre cet acquis.

Pour répondre à une future crise sanitaire, qu’elle soit virale, bactériologique, nucléaire, etc.., il faut mettre créer un réseau d’hôpitaux et d’équipements de réserve, en sommeil, mais prêts à être activés en cas de besoins sur le modèle des salles de marchés bis des grandes banques. En 1996, un gigantesque incendie détruit, pendant un week-end le siège du Crédit Lyonnais, boulevard des Italiens à Paris. Le centre nerveux de la banque est hors d’usage. Peu importe, le lundi matin une salle des marchés de secours, installée dans un endroit secret est ouverte.

C’est sur ce modèle que les hôpitaux de l’ombre devraient être créés. Ces hôpitaux-bis devront être équipés de tous les matériels et consommables pour faire face à des crises de toute nature et être opérationnels sur ordre.

Il a beaucoup été question, au début de la crise, de l’hôpital des armées du Val-de-Grâce fermé depuis 2016 et de l’Hôtel-Dieu de Paris. Mais, partout en France, à la suite de restructurations, des hôpitaux et des bâtiments d’hôpitaux ont été fermés. Plutôt que de les vendre, l’Etat devrait les conserver pour y installer ces hôpitaux de crise.

Ce réseau d’hôpitaux de l’ombre ne devrait pas relever du budget annuel de la santé, mais être sous la responsabilité d’une structure comme Santé Publique France qui aurait pour mission de les mettre en place, d’assurer leur maintenance et de veiller à leur opérationnalité.

Il ne faut pas sous-estimer que ces pistes de réformes remettent en cause les modèles et les habitudes de beaucoup de professionnels de santé et pourraient rencontrer des oppositions, y compris de la part de ceux qui réclament des changements…

Philippe Rollandin *

*[ Journaliste, consultant en communication et en organisation dans le domaine de la santé, Philippe Rollandin est un spécialiste des questions de santé. Auteur de 4 livres : 2012-2017, Les pathologies chroniques du quinquennat (Ed du Net-2017), Le Monde Cannibale, le défi démographique de 2065 (L’Harmattan, 2015), Santé Volée, une faillite sur ordonnances (Cherche-Midi,1999) et La Santé en danger (Ed de l’Instant, 1987), il défraie la chronique sur plusieurs blogs.]