Changement de tête à la CSMF : de la protestation à la cogestion

by Philippe Rollandin | 13 mars 2014 18 h 39 min

[singlepic id=895 w=300 h=220 float=left]Après 12 années passées à la présidence de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), le Dr Michel Chassang a passé la main le 22 mars à (1) Jean-Paul Ortiz, néphrologue. Sous le « règne » du généraliste Cantalou, la vieille maison confédérale a effectué une profonde transformation sociologique. D’un classique syndicat protestataire et revendicatif, elle est devenue une organisation visant à cogérer le système médico-économique. Le contexte économique – la violente crise depuis 2008 – est à l’origine de cette évolution qui est actée par l’implication de la CSMF dans le Contrat d’accès aux soins (Cas) et ses implications socio-économiques et politiques. Explications sur les ressorts d’une mutation qu’il reste à assumer et à affirmer.

Lorsque Michel Chassang accède à la présidence de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) en 2002, la médecine libérale est à feu et à sang. En application des Ordonnances Juppé, les dépenses de santé sont, depuis 1996, encadrées par l’ONDAM et en cas de dépassement, les médecins doivent, collectivement, reverser tout ou partie des dépenses excessives. En 2000, Martine Auby, ministre des Affaires sociales invente, pour les spécialistes, les lettres-clés flottantes qui font varier la valeur des actes en fonction du volume réalisé. Enfin, le système conventionnel vole en éclats. Il est pulvérisé, éparpillé, façon puzzle comme on dit dans les Tontons flingueurs. En effet, il n’y a plus de convention pour les spécialistes – qui exercent dans le cadre d’un règlement conventionnel minimum permettant le remboursement des actes aux assurés – et la convention des généralistes institue « le médecin-référent », voulu par MG-France et honni par ses concurrents (CSMF, SML, FMF). Mais cette période – que le nouveau Président de la CSMF qualifiera lui-même « d’années de plomb » – est en passe de s’achever.

Rupture historique

[singlepic id=893 w=320 h=240 float=left]L’année précédente, en tant que Président de l’UNOF – la branche généraliste de la Confédération – Michel Chassang (à g. sur la photo) mène avec son homologue du Syndicat des médecins libéraux (SML), le Dr Dinorino Cabrera (à d. sur la photo), un très important mouvement des généralistes pour obtenir une revalorisation de la valeur de la consultation et la fin de l’obligation des gardes. Après des mois de harcèlement, de grève et de mise en scène de « malheureux » généralistes épuisés et au bord du burn-out par des semaines de travail de 58 à 60 h, – alors que les 35 h pour les salariés viennent d’être votées…-, les syndicats de médecins obtiennent gain de cause. La consultation est revalorisée de.. 1 € et surtout l’obligation de participer à la permanence des soins saute, ce qui est une vraie rupture historique. Les Ordres départementaux devront se débrouiller avec des volontaires pour remplir leurs tableaux de garde.
C’est donc un Président auréolé de cette victoire qui prend les commandes de la vieille maison confédérale – elle a été fondée en 1928 – quelque peu ébranlée par les événements des dernières années.

L’alternance

Mais le contexte politique va faire évoluer la situation. 2002 est l’année de l’élection présidentielle, celle qui verra Jean-Marie Le Pen qualifié pour le second tour. Jacques Chirac – candidat à sa propre succession et sortant d’une cohabitation qu’il a lui-même provoqué par la dissolution de l’Assemblée nationale de 1997 – entend se réconcilier avec l’électorat médecin. Il s’engage à en finir avec la politique du bâton et promet que le temps des cerises ou plutôt des carottes reviendra.
Après son élection, avec la nomination de Philippe Douste-Blazy au ministère de la santé, flanqué de Xavier Bertrand, alors inconnu, comme secrétaire d’Etat, la CSMF et le SML redeviennent les interlocuteurs privilégiés du Pouvoir, Elysée compris. Exit MG-France : c’est la dure loi de l’alternance.
Ce petit monde élabore en concertation, la réforme de l’Assurance-maladie de 2004 qui prévoit d’une part un profond changement d’organisation des Caisses (fin du paritarisme, regroupement des 3 caisses nationales sous l’égide de l’UNCAM, dirigé par le directeur général de la CNAM, laquelle n’a plus de conseil d’administration, mais un conseil d’orientation qui n’oriente rien) et d’autre part, instaure le parcours de soins, fondé sur le principe de la coordination des soins entre un médecin traitant – et non plus référent- et les médecins correspondants. Entre eux, l’échange d’informations est censé se faire grâce à un nouvel outil miracle : le DMP (dossier médical personnel) qui devait générer 4 milliards d’économies dès 2007, affirme sans rire Philippe Douste-Blazy.

Petit théâtre conventionnel

[singlepic id=897 w=240 h=160 float=left]Il ne reste plus qu’à mettre en musique le parcours de soins. Ce sera l’objet de la convention médicale de 2005, négociée sous l’ère de Xavier Bertrand (photo), secrétaire d’État chargé de l’Assurance maladie sous Philippe Douste-Blazy. Les négociations seront longues, difficiles, ponctuées de ce qu’il faut de menaces de ruptures, de coup d’éclats et d’interruption de séance. Bref, toute la dramaturgie du petit théâtre conventionnel compose cette mise en scène à l’issue connue d’avance.
En effet, dès le départ, on connait les grands axes du texte, l’objectif du gouvernement – obtenir la signature de la CSMF et du SML –  et le prix à payer pour cette nouvelle donne conventionnelle – la disparition du médecin référent -. Pour l’anecdote, la mort du référent est « votée » un soir de l’automne 2004, dans un couloir de la CNAM, pendant une interruption de séance de négociation par les trois « conjurés » que sont Frédérik Van Roekeghem, directeur général de l’UNCAM, Michel Chassang, président de la CSMF et Dinorino Cabrera, président du SML. La négociation officielle aura seulement pour objectif de mettre en forme cette sentence et son exécution.
Ce préalable acquis, le deal proposé aux syndicats de médecins repose sur un donnant-donnant. En échange d’incitations financières – revalorisations d’actes, forfait médecin traitant, majoration de coordination, actes de consultants, etc. – les médecins doivent s’engager dans un processus de limitation de leurs prescriptions sur des thématiques définies chaque année : antibiotiques, statines, arrêt de travail,..  C’est la maitrise médicalisée par opposition à la maitrise comptable de la période précédente.

Je t’aime, moi non plus ![singlepic id=896 w=280 h=200 float=right]

D’emblée, la barre est placée très haut. En 2005, l’objectif d’économies est de 1 milliard d’euros. Pour l’obtenir, l’Assurance-maladie et avec elle, le gouvernement ne lésinent pas sur les moyens. « Pour avoir 1 milliard d’économies, je mets sur la table 700 millions d’euros de revalorisation pour les médecins » notait, avec une certaine ironie, Fréderick Van Roekeghem (photo), le soir même de la signature de la Convention.
Comme prévu, celle-ci est ratifiée par Alliance (un syndicat ectoplasmique), la CSMF et le SML qui s’installent au centre du jeu. La CSMF surtout qui est particulièrement choyée tant par le directeur général de la CNAM que par l’avenue de Ségur, en raison de son poids prépondérant parmi les médecins et des nouvelles règles de représentativité syndicale qui font que si elle ne peut pas signer seule un accord, son opposition peut bloquer un accord. Michel Chassang devient l’interlocuteur privilégié des autorités.
Cette prépondérance agace son partenaire et allié, Dinorino Cabrera. Leader charismatique d’un syndicat important qu’il a crée de toute pièce, se considérant – à juste titre – sauveur du secteur à honoraires libres, régulièrement réélu président avec des scores à la soviétique (97 % les mauvaises années), il n’accorde pas à son homologue la même dimension. Du coup, leur relation relève d’une forme de sado-masochisme, tendance « Je t’aime, moi non plus ».
Mais, dans ce domaine, ce sont les rapports de force qui commandent et ceux-ci sont en faveur de la vieille dame – on parle de la Confédération – de la rue de Tocqueville et non à celle des chevaux-légers de Ris-Orangis (91) où siège alors le SML.

[singlepic id=898 w=280 h=200 float=left]Voir avant de payer

L’état de grâce ne dure pas longtemps. Les objectifs de la maitrise médicalisée ne sont pas atteints. En 2005, l’économie réalisée est évaluée à 500 millions d’euros, soit à peine la moitié de l’objectif. Certes, personne ne pensait sérieusement que ce chiffre serait atteint, car il s’agissait surtout de créer une dynamique. Cependant, l’écart est trop important pour permettre un respect du calendrier des revalorisations. A partir de 2007, le directeur général de l’UNCAM bloque les dispositions financières. Il conditionne les revalorisations au respect des objectifs d’économies. En 2005, il avait payé pour voir. Désormais, il veut voir avant de payer…Et surtout, il lance une opération visant à contourner les syndicats. Il propose directement aux médecins de leur verser une prime en fonction de la limitation et de l’optimisation de leur prescription : le Contrat d’amélioration de la performance individuelle (CAPI).
Tous les syndicats – y compris MG France – sont vent debout contre cette proposition qui « place les médecins en situation de dépendance vis-à-vis des caisses » et qui surtout ouvre la voie au conventionnement individuel. Sauf que, par l’odeur alléchée de la prime, les médecins adhérent massivement à ce contrat.
« Puisque ces mystères nous dépassent, feignons d’en être les organisateurs » : telle semble être la réaction des syndicats médicaux face à cet engouement qui leur a totalement échappé. Les médecins veulent des forfaits et des primes ? Soit, on va leur en négocier et ainsi reprendre la main.

La mutation s’accélère

La rémunération en fonction de l’efficience et de résultats sera la principale innovation de la Convention médicale de 2011. CAPI, c’est fini, vive la ROSP (Rémunération sur objectif de santé publique) qui, sur le même principe, mais en plus complexe et sur des critères plus larges, conditionne le versement d’une prime annuelle en fonction d’objectif supposés être de qualité. 3% seulement des médecins refuseront, explicitement, ce contrat…
Avec le RSOP, la CSMF – rejoint par les autres syndicats – a mis le doigt dans un processus de mutation qui l’a amené à passer progressivement de la posture classique de syndicat protestataire à celle de syndicat cogestionnaire du système. En effet, dès lors que le système définit paritairement des objectifs de santé publique et que la rémunération dépend partiellement de ceux-ci, il n’est plus question d’être en opposition et en contestation, mais de « manager » le système.
Cette mutation de la CSMF va s’accélérer à partir de 2011 et trouver son aboutissement en 2013. Deux éléments – indirectement liés – vont provoquer un véritable électrochoc.
Le premier est la crise économique qui frappe le pays depuis 2008 et se traduit par une courbe du chômage qui ne s’inverse pas au point de concerner plus de 3 millions de personnes et même 5 à 6 si on ajoute le chômage partiel, le travail précaire et les petits boulots.
Le second est le débat récurrent sur l’inégalité d’accès aux soins qui serait provoquée par les honoraires libres et les abus de certains médecins. Même si le problème est plus complexe que les Unes à répétition de certains journaux le laissent croire, le sujet est devenu politique au point de s’inviter dans la campagne présidentielle de 2012.

[singlepic id=816 w=280 h=200 float=left]La médecine libérale n’a plus la cote

François Hollande promet de s’y attaquer en instaurant un plafonnement des dépassements accompagné d’un tiers-payant généralisé. Dès son élection, Marisol Touraine (photo), en bon soldat, s’attaque au sujet de l’accès aux soins à travers l’aspect territorial et la question financière. Sur le premier, sa mesure phare est le praticien territorial de médecine générale (PTMG), un contrat garantissant pendant 2 ans à un médecin s’installant dans un désert médical un revenu minimal, déduction faite des revenus issus de son activité. A ce jour, plus de 200 contrats ont été signés, preuve supplémentaire que la médecine libérale traditionnelle n’a plus la cote auprès des jeunes médecins.
Sur la seconde, la ministre pousse et contraint même les syndicats de médecins et la Caisse nationale à conclure un accord d’encadrement des dépassements d’honoraires. La négociation et la conclusion de l’accord en octobre 2012 se font dans des conditions plutôt rock and roll (1). La CSMF et le SML sont les seuls à signer le désormais fameux avenant n° 8. Mais rapidement, pour des raisons liées à la succession difficile de Christian Jeambrun ( président du SML depuis 2009) par Roger Rua, le SML reniera sa signature.
La CSMF se retrouve seule à défendre et à porter l’avenant de la discorde. L’enjeu est important, car il faut un nombre minimal de médecins signataires du Contrat d’accès aux soins pour que celui-ci entre en vigueur. Michel Chassang et Jean Rey, président de l’UMESPE – la branche spécialiste de la Confédération – mènent une intense campagne auprès des médecins de secteur II pour qu’ils adhérent au CAS. Bien sûr, ils mettent en avant les avantages financiers du contrat, mais aussi des arguments plus généraux, relevant de la responsabilité sociale. « Dans le marasme économique dans lequel nous vivons actuellement, il parait illusoire d’espérer pouvoir augmenter la part de complément d’honoraires restant à la charge des patients » écrivent-ils.
Ainsi, pour la CSMF, les médecins doivent prendre leur part du fardeau social et leur syndicat doit intégrer ce paramètre dans son action.

Un secteur 2 vidé de son contenu 

Mais Michel Chassang va encore plus loin. Dans le projet confédéral – qui tient autant du testament que de la feuille de route pour son successeur – publié au début de 2014, une proposition, curieusement passée inaperçue, indique que « le Contrat d’accès aux soins doit devenir un secteur d’exercice unique ». Exit donc le secteur II et la liberté des honoraires…
Or, le Contrat d’accès aux soins ne peut exister que dans le cadre d’une cogestion tripartite entre l’Assurance-maladie, les représentants des médecins et les complémentaires – particulièrement les Mutuelles – qui veulent être des gestionnaires du risque à part entière. C’est tout l’enjeu du débat actuel sur la réforme des « contrats responsables », ces contrats d’assurance complémentaires qui, en échange d’aide fiscale à leur souscription doivent comporter des clauses limitant les dépenses. Quel que soit le scénario retenu, le secteur II sera vidé de son contenu, tellement le plafond de dépassements autorisés sera bas. Ainsi, comme nous l’avions pronostiqué dès octobre 2012, le Contrat d’accès aux soins a bien été la première étape vers la fin du secteur à honoraires libres. La CSMF se positionne clairement comme cogestionnaire de cette nouvelle étape de la vie médico-économique. En effet, au-delà du CAS, se profile à l’horizon le transfert éventuel de la prise en charge totale de la médecine de ville par les assurances complémentaires et il faudra bien négocier et donc cogérer avec elles ce nouveau système. L’enjeu est donc stratégique.
Le prix à payer pour cet aggiornamento est donc l’abandon du concept de liberté des honoraires. La CSMF laisse ce champ au SML qui a tendance ces derniers temps à se renfermer sur ces fondamentaux des années 80 au risque de se transformer en une sorte de « Ruassic Park », rassemblant les nostalgiques d’un temps révolu.
En effet, le secteur II, version 1980, est un anachronisme social et politique. Social, parce que la crise rend insupportable cette liberté tarifaire des médecins. Politique parce que, dans le cadre de son virage social-libéral, le président de la République doit contrebalancer sa politique économique de l’offre – fondée sur une fiscalité favorable aux entreprises et sur le pacte de responsabilité – par une politique sociale protectrice qui passe par la mise en place d’amortisseurs sociaux. Dans cette logique-là, le secteur II ne peut être que sacrifié.

Virage libéral-social[singlepic id=892 w=300 h=220 float=right]

Au fond, la mutation que Michel Chassang a fait opérer – volontairement ou sous la contrainte des circonstances – à la CSMF est le pendant inversé de l’évolution de François Hollande. Au virage social-libéral du Président de la République, répond le virage libéral-social du Président de la CSMF.
Le plus important et le plus ancien syndicat de médecin est désormais, au domaine de la santé, ce que la CFDT est au champ social : un syndicat réformiste aspirant à une cogestion du système. Il ne reste plus qu’à formaliser et à assumer cette mutation. Ce sera la responsabilité du successeur de Michel Chassang, le « généraliste d’Aurillac » (3) comme l’appellent à la fois ceux qui veulent ainsi souligner son ancrage dans la réalité et ceux qui entendent par cette expression moquer son provincialisme.

Philippe Rollandin

(1) Jean-Paul Ortiz, 57 ans, est néphrologue dans les Pyrénées-Orientales, président de l’Union régionale de professionnels de
santé (URPS) du Languedoc-Roussillon et des néphrologues libéraux et des médecins de l’hospitalisation privée (SYMHOP).

(2) Cf. « Le secteur 2 en sursis »[1]

(3) cf  » L’autre vie du médecin président[2]« , Impact médecine. « «Je n’ai aujourd’hui aucun plan de carrière et une seule perspective : la médecine générale», dira-t-il en 2006, année où il sera réélu président de la CSMF. Aujourd’hui, il est président de l’UNAPL

 

 

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