Santé au travail : la fausse bonne idée de la simplification administrative

Santé au travail : la fausse bonne idée de la simplification administrative
décembre 02 14:33 2014 Imprimer l'article

Dans le deuxième train de mesures de simplification administrative préparé par le gouvernement, il est prévu de réformer la médecine du travail en supprimant la visite d’embauche ou en la transférant au médecin traitant. Considérer la Santé au travail – appellation officielle de la médecine du travail – comme une simple affaire administrative est plus qu’une faute, c’est une erreur. La visite médicale est un acte majeur de prévention et, plus généralement, la santé au travail participe à la santé publique. Elle est le seul contact de millions de salariés avec un médecin et elle est constitue un élément essentiel de la responsabilisation sociale des entreprises. Une réforme est nécessaire mais pas au nom de la simplification administrative.

Parmi les mesures de simplification proposées par Thierry Mandon (photo), secrétaire d’État à la Réforme de l’État et à la Simplification, figurent des mesures visant à « faciliter l’embauche et la formation » et à «  sécuriser les entreprises par rapport à leurs obligations en matière de droit du travail ».

La première de ces mesures consiste à « simplifier les obligations en matière de médecine du travail », objectif décliné en deux séries de mesures, « simplifier la visite médicale », « clarifier les notions d’aptitude et d’inaptitude professionnelles ». La visite médicale d’embauche, quelles que soient ses lacunes et archaïsmes, serait donc un  frein à la création d’emploi ?

Il convient d’abord de rappeler au ministre que la « médecine du travail » n’existe plus. Elle se dénomme en effet depuis plus de 10 ans « santé au travail ». Ce n’est pas seulement une clause de style ; la santé est une fin, la médecine un moyen. Les différentes réformes de la santé au travail, conduites en 2002, 2004 et 2011 ont amené un changement de paradigme : Ce n’est plus à l’homme de s’adapter à ses conditions de travail, mais aux conditions de travail de s’adapter à l’homme. L’objectif de la santé au travail est en effet « la non altération de la santé du salarié du fait de son travail », avec son corollaire la responsabilité de l’employeur.

Des générations de médecins formés à l’école d’Hippocrate pourraient légitimement s’étonner et même s’indigner que l’on assimile l’acte fondateur de leur pratique, le « colloque singulier » avec le patient, en l’espèce le salarié, qui a pris au fil du temps la forme normée de la visite médicale…à une formalité administrative ! C’est quelque part ce que sous-entend le rapport quand il associe visite médicale et simplification administrative. Quoi que l’on pense de la pertinence de la visite médicale du travail, c’est tout de même faire peu de cas de la charge symbolique que comporte ce rendez-vous sacré aux yeux de chacun des Français.

Transfert vers le généraliste

Sans qu’elle figure directement dans le texte précité, l’idée de confier certaines visites médicales du travail aux médecins généralistes a été avancée dans divers médias par les porteurs de cette réforme, aux fins de compenser les effets délétères sur le système de la démographie fort déclinante des médecins du travail. Ce transfert pose des questions de fond : la médecine du travail est une spécialité médicale au même titre que la cardiologie ou l’ophtalmologie. Les étudiants qui choisissent la voie de la médecine du travail suivent un internat spécialisé dans la connaissance des pathologies professionnelles, caractérisées par l’intimité du lien entre le corps humain et le milieu de travail. Les médecins qui souhaitent se reconvertir en médecine du travail doivent de la même manière suivre une formation spécifique à ces enjeux et passer des épreuves dédiées, dont les modalités varient selon les époques. Transférer les salariés du médecin du travail au médecin généraliste revient à adresser le salarié et ses pathologies professionnelles à un médecin non formé à l’environnement du travail, ses risques et maladies spécifiques. C’est un choix. Encore faut-il l’assumer en pleine connaissance de cause et non par défaut.

En second lieu, se posent des questions purement pratiques. Le citoyen, contributeur, patient que nous sommes tous entend régulièrement évoquer, depuis de longues années, la désertification médicale de notre beau pays, tant dans ses campagnes que dans ses banlieues et désormais dans ses villes moyennes ou grandes. Ne lit-on pas en ce moment même, dans les attendus des différents projets de loi sur la santé, que l’accès aux soins serait rendu délicat par les files d’attente dues à la pénurie de médecins de ville ? En bonne logique, en toute cohérence, c’est donc à eux que l’on va confier le soin, la charge de réaliser plusieurs millions de visites médicales supplémentaires par an : visites d’embauche, visites périodiques, visites de reprise,… !!!

Plus de 15 millions de salariés du secteur privé sont en effet suivis par la « médecine » du travail. Même si les médecins généralistes ne sont appelés à prendre en charge qu’une partie des salariés, il est permis de douter fortement de leur capacité à absorber le choc, en plus de leur activité de base. Ceci posé, le système de santé au travail français est dans un état de décomposition avancé que les – très – nombreuses réformes intervenues depuis la directive européenne de 1989, n’ont pu que retarder.

Les attendus du « rapport Mandon » ne sont à cet égard pas dénués de fondement : « la visite médicale, pourtant obligatoire, n’est réalisée que dans 15 % des cas et peut relever de la formalité impossible (faiblesse des effectifs de la médecine du travail, contrats courts…), ce qui place les employeurs dans une forte insécurité juridique. Parallèlement, les visites périodiques (annuelles ou tous les deux ans) sont chronophages et peu ciblées, au détriment de la prévention »… « …harmoniser les pratiques des médecins du travail, sécuriser l’employeur dans sa recherche d’une solution adaptée et assurer au salarié un parcours professionnel adapté à ses possibilités… »

Encore faut-il appréhender le sujet dans sa globalité, dans sa composante multidimensionnelle et ne pas le réduire à une simple question de simplification administrative conduite au forceps pour répondre aux canons de la communication et surfer sur l’air du temps. La Santé au Travail et la prévention des risques professionnels sont actuellement au cœur de débats de société majeurs. Elle regroupe un ensemble de problématiques de plus en plus prégnantes qui occupent régulièrement le devant de la scène, font l’actualité des médias, prennent une part croissante dans les priorités managériales des entreprises. Au-delà, elles interpellent en profondeur nos sociétés sur la cohérence de certains de leurs choix fondamentaux, économiques et éthiques.

Un quatuor d’acteurs déboussolés

Pour faire face à ces multiples enjeux, la France persiste à s’appuyer à titre principal sur un système crée en 1946 en réponse aux besoins, risques et contraintes d’une économie industrielle centralisée : la médecine du travail, qui a pourtant clairement démontré depuis lors les limites de ses possibilités d’action. Naviguant à vue, balloté par des réformes qu’il subit, bien plus qu’il n’inspire, le quatuor « déboussolé » de ses principaux acteurs éprouve les plus grandes difficultés à tracer une voie convergente.

– Les médecins du travail, formés à une approche essentiellement médicale et individuelle, sont placés depuis 1946 par le législateur dans une situation structurellement intenable : être dans le même temps le conseiller de l’entreprise et son « censeur » potentiel.
– Les « services interentreprises de santé au travail » (SIST), structures « hébergeant » les médecins du travail, ont été longtemps victimes d’une « castration réglementaire » délibérée. Historiquement situés sous la responsabilité des employeurs, leur mission n’a été définie en tant que telle qu’en 2012. Ils avaient jusqu’alors pour rôle principal de fournir aux médecins du travail les moyens de fonctionner en totale indépendance, sans que soit attendue de leur part la conduite d’une réelle stratégie de prévention.
– Les salariés s’interrogent sur les vertus préventives d’une visite médicale systématique et assimilent fréquemment – au mieux –  le médecin du travail à une sorte de « médecin traitant ».
– Les entreprises, n’ont pas clairement perçu qu’elles étaient maîtresses d’ouvrage et responsables du système depuis sa fondation. Elles en contestent l’intérêt, ainsi que le coût, assimilant régulièrement les SIST à des dépendances de l’administration, alors qu’elles assument leur gouvernance et leur financement.

Intérêts catégoriels, systèmes de valeurs, référentiels et objectifs divergent…au nom du même objectif collectivement affiché: « la non altération de la santé du salarié du fait de son travail ». Chahutées par l’émergence des risques psychosociaux, bousculées par la crise économique, interpellées par le vieillissement de la population, les entreprises prennent de plus en plus rapidement conscience des enjeux associés, pour leur développement, voire leur pérennité, à la santé au travail. En ce moment même, l’AFNOR (Association Française de Normalisation) travaille activement pour sa part, en partenariat avec le Québec – très avancé dans ces domaines – à adapter en France la norme québécoise « d’Entreprise en Santé ». Toutes ne sont bien sûr pas au même niveau. Le tissu industriel français est très largement – de plus en plus largement – constitué de TPE/PME. Ce sont elles qui ont le plus de progrès à faire en santé au travail, accaparées par d’autres exigences considérées comme plus immédiates.

Curieusement, ce sont justement le chef d’entreprise, l’artisan, le commerçant, le professionnel libéral, le travailleur indépendant, qui sont laissés sur le bord de la route par le système de santé au travail. Seul le salarié a droit à un suivi par les services de santé travail, dont la sacro-sainte visite médicale est resté le pivot. Alors qu’en matière de démarche qualité, de gestion des risques, de RSE, tout repose sur l’engagement de la direction, le chef d’entreprise est ici mis à l’écart, alors qu’il devrait être individuellement impliqué, concerné dans sa chair par la démarche de prévention. C’est la conséquence d’une idéologie dépassée, qui sévit encore dans certains esprits nostalgiques : l’employeur est la cause de tous les méfaits, suspect par avance. Cette matrice intellectuelle a marqué des générations d’acteurs du système, y compris de nombreux médecins du travail, contribuant à forger le caractère punitif de la santé au travail…le radar derrière le pont de l’autoroute. A contrario, quel meilleur vecteur pour la promotion de la prévention dans son entreprise qu’un patron personnellement convaincu de ses bienfaits et de son utilité ?

L’entreprise, espace santé

Un facteur nouveau est de nature à accélérer la prise ce conscience : la signature de l’ANI du 13 janvier 2013, instituant la généralisation de la « complémentaire santé » transfère plusieurs millions d’adhérents de l’assurance santé individuelle à l’assurance collective, donc au monde de l’entreprise. Tous les acteurs du secteur se positionnent activement dans le domaine de la santé au travail, à leurs yeux, terrain de prédilection de la prévention. Pour employer une expression couramment utilisée par Guillaume Sarkozy, délégué général du groupe Malakoff Médéric, précurseur en la matière, l’entreprise devient un  « espace de santé ». Nous sommes donc en face d’un vrai, beau sujet, qui mérite un traitement infiniment meilleur qu’une approche rapidement bâclée  par un commando zélé de grands « simplificateurs ».

En miroir, dans son projet de loi de santé, la Ministre de la Santé met tout particulièrement l’accent sur la prévention, gage de pérennité – de survie – d’un système baptisé presque abusivement système se santé, parce qu’il est plutôt et au mieux un système de soins. Pourquoi, pour une fois, ne pas abattre les cloisons qui subsistent entre le monde de la santé publique, régi par le ministère de la santé et le monde de la santé au travail, piloté par le ministère du travail ?

Il est de fait qu’à l’image de Monsieur Jourdain pratiquant la prose sans le savoir, les services de santé au travail ont largement contribué, alors que ce n’était pas leur vocation, aux politiques de santé publique et de prévention.  Des générations d’adultes – entre 20 et 50 ans -, en particulier les individus de sexe masculin, n’ont en effet comme seul point de contact avec la prévention en santé que la visite médicale du travail. Ils ne consultent  leur médecin de famille devenu traitant – qu’en cas de nécessité curative.

15 millions de salariés suivis

Ce contact périodique avec la médecine de prévention joue un rôle que l’on évalue mal parce que justement on ne cherche pas à l’évaluer. Employant 15000 salariés (médecins du travail ; ergonomes ; ingénieurs et techniciens de prévention ; psychologues ; infirmières ; personnel administratif ; managers ;…), les services de Santé au travail assurent le suivi médical d’environ 15 millions de salariés du secteur privé, en majorité des PME et TPE, qui constituent les gros bataillons des entreprises françaises. Incomparable réseau de proximité constitué au fil des ans par les branches professionnelles, ils quadrillent le territoire avec une granularité qu’aucun autre opérateur de prévention ne peut imaginer atteindre, constituant souvent le seul et unique point de contact entre la TPE / PME et la santé au travail.

La réforme de 2011-2012, pilotée par le député Guy Lefrand, a ouvert une voie nouvelle en confiant la mission de prévention aux services de santé au travail en tant qu’entités et non plus au seul médecin du travail, comme l’avait fait le Code du Travail depuis plus de 60 ans. Depuis lors, ces structures ont échappé au statut de simple « cabinet de groupe » au seul service de l’exercice individuel des médecins du travail, auquel elles étaient cantonnées depuis 1946. Elles ont acquis la capacité de devenir de réels conseils en prévention. Il y a certes loin de la coupe aux lèvres, mais les ingrédients sont là pour en faire de réels opérateurs d’une prévention revisitée, liée à l’univers du travail, au sein duquel chacun d’entre-nous est tout de même appelé à passer plus de quarante ans de sa vie.

Comment négliger une telle réalité et ne pas voir que le monde du travail et l’entreprise peuvent devenir les acteurs pertinents d’une prévention efficace, conçue au-delà des barrières institutionnelles artificielles, en intégrant harmonieusement les approches de la santé au travail et celles de la santé publique ? Dans cette démarche, pourquoi ne pas transformer l’actuelle visite médicale de santé au travail, dont l’utilité et la raison d’être sont très largement contestées, en un réel bilan de santé du salarié, effectué à un intervalle qui reste à déterminer ? Les services de santé au travail seraient ainsi investis d’une mission globale de prévention au travail incluant les prestations amont-aval de la chaîne : analyse des risques sur le lieu de travail, suivi des expositions professionnelles, bilan de santé du salarié et conseils de prévention.

Quel pilote dans l’avion ?

Une vraie réforme de la santé au travail consisterait à impliquer dans un premier temps tous les ministères concernés, dans un second temps les acteurs eux-mêmes, notamment les « services de santé au travail », qui ont des choses à dire, des propositions à formuler, ainsi que les entreprises, leurs branches professionnelles, les salariés et les organisations syndicales, les assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance,… Restera à trouver un leader, un chef de file et c’est là que les choses se corsent. S’agissant de santé, il paraîtrait naturel que ce soit le ministère de la Santé. Manque de chance, l’histoire en a décidé autrement en confiant le « dossier » au ministère du travail, code du travail et responsabilité de l’employeur obligent. La santé n’est pour lui qu’une préoccupation collatérale.

C’est la vraie question : quel pilote dans l’avion interministériel ? Les « simplificateurs » peuvent lancer le mouvement, certainement pas en assumer la mise en œuvre dans la durée, avec les recadrages que le retour d’expérience rendra nécessaire.

Jean-Paul Thonier
Expert–Consultant en santé au travail

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